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2017年保定临床助理医师考试《心血管系统》复习笔记之毒性心肌炎(4)



医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 2017 年保定临床助理医师考试《心血管系统》复习笔记之毒性心肌炎(4) 下面仅将常 用的有关项目做一简要介绍: (一)实验室检查 1.一般检查 由于有病毒感染, 患者早期血常规检查常提示 白细胞计数正常或稍高, 分 类显示主要为淋巴细胞数量明显增高。 若伴有细菌感染则白细胞总数也会显著升高。 有时可 有抗溶血型 链球菌素“O”

检查阳性,血沉增快等现象。 2.酶学检查 病毒性心肌炎时心肌细胞被破坏可有许多种 不同的心肌酶释放入血。 但由 于其病灶散在,病损程度轻重不一,大多数轻型或隐匿型患者心肌酶的检查往往是正常的, 少数重症或伴急性心包炎的患者可升高, 但升高幅度较急性心肌梗死低得多, 也没有典型的 酶峰改变, 随着病变的发展变化心肌酶可反复苎动。 升高的酶主要有肌酸磷酸肌酶(CK)及其 同工酶 CK-MB,乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶 LDHl,谷草转氨酶(SGOT),α 羟丁酸脱氢酶(。 —HBDH)等,个别暴发型重症心肌炎患者心肌酶的升高幅度较大,类似急性心肌梗死。 3. 生化检查 主要检测心肌细胞破坏后释放入血的分解成 分:如血清肌红蛋白(SMb),心肌肌 凝蛋白轻链(CM-LC),肌钙蛋 白 T(TnT)及其他亚型(TnC 和 TnI)等。这些指标对心肌损伤的 监测较酶学检查敏感,特异性也强。但由于大多数心肌炎患者 的病灶小而散在,他们的这 些检查结果可能也会呈现阴性,仅急性 期有少数人血液中这些物质的含量轻度升高,不似 在急性心肌梗死中有大幅度上升, 因此诊断价值也相对较小。 加之其检测方法 尚不够成熟, 标准化程度不高,有的比较费用时,不能做出早期诊 断,所以目前临床应用时多用在急性 心肌炎与急性心肌梗死的鉴别诊断亡。 4.免疫学检查 由于病毒性心肌炎的发病与免疫介导 损伤、 自身免疫等因素相关,所以免疫学检查在部分人中可获得有用的信息。现在常用的 细胞免疫检查往往可见某些免疫低的患者血中 有 NK 细胞活性下降,E—玫瑰花结与淋巴细 胞转换率下降。心肌 炎早期总 T 淋巴细胞数,T 辅助淋巴细胞和 T 抑制淋 S 细胞数减少, 还有。干扰素效价降低,γ 干扰素效价升高(重症心肌炎两者 均可降低)等。体液免疫检查 则常可发现患者的抗核抗体,抗心肌抗体,类风湿因子,抗补体抗体,抗肌动蛋白抗体、抗 肌凝蛋白抗 体、抗肌膜蛋白抗体阳性,以及抗胶原工、Ⅲ、Ⅳ型的 IgG 与 IsM 抗体的存在, 还有补体 C,和 CHs。的降低等。但是,这些检查结果常常只有在心肌炎活动期中才在部分 病人的血中出现,而且,导致 免疫系统异常的多种其他疾病如:系统性红斑狼疮、硬皮病、 胶原 病等也能造成上述改变。加之其中不少检查过程复杂,时间长、费 用高,所以许多基

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 层医疗单位尚未开展, 综合性医院中一般也只根据条件适当开展其中几项作为常规检查, 测 定结果常作诊断与鉴 别诊断的参考。 (二)仪器检查 1.心电图(ECG)检查 病毒侵犯心肌时常引起心脏电活动 的变化,不少病人还以不同种类的心律失常作为心 肌病损的首发 标志,因此,心电图是目前应用最多的仪器检查手段。由于心电图机价格便 宜,携带方便,检查的重复性好,所以,它既可以作为急性 期心肌炎早期诊断的敏感指标, 也可以作为判断心肌炎病情发展、 转归和预后的监测方法。不过心脏负荷心电图运动试验 在急性期的检查中是禁忌的,因其可诱发患者产生心力衰竭、休克等严重并 发症。而恢复 期时该项检查对判断心律失常的转归、变化以及心 功能的情况有一定的参考价值。至于动 态心电图检查常常可以了解急性期时心律失常的详细情况,抓住隐匿性患者出现的短暂性、 一过性心律失常现象,或者为心肌炎的随访提供更多的信息。具 体变化及改变类型请参见 临床表现部分。必须强调的是心电图检查虽然是很重要的临床检查手段,但特异性并不强, 只提示心肌受 损造成的电活动异常情况, 并不能作为病因诊断和心脏形态学改 变诊断的依 据,其改变与心肌炎病灶大小及预后也无相关性。 2.超声心动图(UCG)检查 这是一种心脏的形态学检查方 法。由于病毒性心肌炎的病灶可局限也可弥漫,临床表 现差异很 大,检查时出现的影像特征也有区别就不足为怪了。加上检查者操作技术和经验 的不同,以及不同检查手段对病毒性心肌炎有不 同的针对性,因此超声心动图检查的结果 与病因诊断和病理诊断 的结果常常出现不一致性:比如病毒性心肌炎患者的病理检查支持 该诊断,但超声心动图检查正常;有的病例病理检查阴性,可超 声心动图检查明显异常; 不仅同一病例在不同时期检查结果可不 同,对于较轻微的变化甚至同一病例在同一时间内 由不同的人操 作也会得到大相径庭的检查结果。所以,该项检查异常时最好重复几次,如果结果正常 也并不能完全排除心肌炎的存在和心脏形态学的轻度改变, 超声心动图检查只说明病毒性心 肌炎患者心脏病损的形态学改变结果, 它不能作为诊断病毒性心肌炎病因病理的一种敏感性 特异性方法。 病毒性心肌炎患者中超声心动图主要发现的异常包括:

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) (1)左室收缩功能下降的表现: 如弥漫性室壁运动减弱, 短轴缩短分数(SF)减小(<26%~ 28%),射血分数(EF)下降(<50%),一半左右患者在急性期可有室壁局部运动减弱、消失,甚 至矛盾运动,酷似急性心肌梗死时的室壁轻度或阶段性运动障碍。 (2)左室舒张功能下降的表现:如左室舒张早期快速充盈后的停顿现象,E 峰降低,A 峰升高,A/E≥1 等。 (3)其他:如心肌炎累及右室可见右室收缩或舒张功能异常,青少年中部分仅表现为孤 立性右室发育不良,不与左室功能受累 并存。少数人急性期可见室壁增厚,乳头肌增粗等 炎症的水肿表 现,恢复期可消失。部分人可见室间隔部出现不均匀回声。晚期若出现扩张 型心肌病,超声心动图则会显示各室腔扩大,室壁变薄 或不厚,二尖瓣开放幅度减低,射 血分数进一步下降等,其中约 5%可发现附壁血栓形成。 3.放射影像学检查 影像学检查是利用放射源进行不同类 的扫描, 用以获得相应组织器官影像图形的方法。 它包括 X 线检 查,放射性核素检查及核磁共振检查(MRI)等多项。其中 X 线拍 片检查对病 毒性心肌炎的诊断价值不大,病情轻者可无异常发现, 或仅显示一过性变化,重者或晚期 出现心脏扩大时,胸片示心影增大、肺瘀血、心胸比例增大等非特异性影像特征。 放射性 核素及磁共振检查则诊断病毒性心肌炎的意义要大得 多,对心肌受损的部位及受损程度检 出的敏感性及准确性要大大 高于实验室检测和超声心动图检查,但其不能用于心脏损害的 病因诊断。 放射性核素检查包括使用铊( 201 Tl)、锝(99 Tc)、镓(67 Ga)等放 射性同位 素所做的非特异性心肌显像,以及使用同位素碘(123 I、 131 I)、铟(111 In)标记的特异 性单克隆肌凝蛋白抗体(Fab)所做的特 异性心肌显像两种。 ’ (1)非特异性心肌显像:分为以下两大类。①“冷区”显像:是 利用心肌细胞对极性离 子的选择性摄取原理设计的检查方法。由于正常心肌与病损心肌对极性离子的摄取能力不 同,从而出现正 常心肌显像,而病损区显像稀疏,坏死区则完全不显像的图像。如 对病毒 性心肌炎患者进行核素扫描, 其心脏图像可显示病灶处受损心肌区域放射性核素分布稀疏或 缺损的的特点,核素分布稀少 的区域也叫作灶性“冷区”。②“热区”显像:是利用坏死 心肌细胞 对某些离子的浓集吸收原理设计的检查方法。由于异常心肌吸收这些离子,而且 病损程度不同的心肌对这些离子的吸收程度不同, 所以,心脏进行核素扫描时出现坏死损 伤灶放射性核素分布密集 的“热区’,而正常心肌细胞却不吸收这些离子,因此不显像,

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) “热区"密度与病损程度呈正比的图像。 这一图像被用来对病毒性心 肌炎的心肌损伤及其特 点作出判断。 “冷区”显像和“热区”显像均能获得心肌受损的图像信息,直接显示病灶 的分布、大小、范围等情况,遗憾的是这种检查仅局限 于心肌炎的急性期,时效窗小,恢 复期时无论“冷区”和“热区”的特 征性显像常常已经消失或模糊,使诊断的敏感性下降。 同时它显示的心肌炎图形改变是非特异性的,一些其他心脏病变,如:细菌 性心肌炎、心 肌脓肿、心脏结节病,心肌淀粉样变等也可引起相似 的改变。 (2)特异性心肌显像:是利用心肌炎细胞膜破坏或细胞病损时,心肌肌凝蛋白轻链被释 放人血,而重链仍残留在心肌细胞中的 特性,用同位素标记的特异抗体与之结合,形成复 合物,进行体外 扫描显示损坏细胞的分布图像。如将其标记在白细胞上,还能显示炎症的 浸润情况。该项检查敏感性高,其改变可先于临床表现和心肌组织学改变出现,与活检结果 呈较高的一致性, 同时在心肌炎的亚急性期及慢性期中仍能保持相当数值, 有一定的诊断意 义。因此有人认为,在疑有病毒性心肌炎的患者中应首先进行该项检查,如呈阳性进行心肌 活检才有意义。同时,可用其监测患者病情的发展、变化和转归,如扫描图像好转则提示病 情控制,心功能肯定也会有所恢复。此外,有资料提示:心肌炎患者核素扫描时病灶的弥散 性分布, 质地的不均一性以及与冠脉分布的不一致性可资与急性心肌梗死及冠状动脉硬化性 心脏病的心脏核素扫描图像相鉴别。 至于 MRI 检查,则是不用造影剂,通过三维图像直接 显示心脏结构的新型检查方法。除形象地显示心肌的收缩舒张活动、室腔容量、射血分数及 充盈指数等情况外,还能显示异常区域有无水肿等信息,获得的图像也比较清晰准确。该检 查还有无放射线影响等优点,只是检查费用颇高,目前我国使用的例数及获得的经验均少, 尚需进一步的临床验证。 4.血流动力学检查 多在危重监护者中使用, 一般采用右心漂浮导 管进行测量,必要时可在 X 线透视指引下用左心导管测量。患者可有心排出量(CO)下降、右 房压(RAP)及肺动脉压(PAP)升高、 肺毛细血管楔压(PCWP)和左室舒张末压(LVDE)升高等心功 能不全的表现。



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