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2017年唐山临床助理医师考试《心血管系统》第七章复习笔记(二)



医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 2017 年唐山临床助理医师考试《心血管系统》第七章复习笔记(二) 五、动态心电图(Holter) (1) 记录各种心律失常; (2)十二导联 HOLTER: 记录无痛性心肌缺血; 比较胸痛时有无 S-T 段压低, 以明确胸痛 的性质; (3) 胸痛时伴 S-T 段抬高,有助于确诊冠状动脉痉挛(变异型心绞痛)。 六、超声心动图

是诊断心脏疾病极其有价值的一项检查。

(1)确诊或排除多种器质性心脏病(先心病,风心病,心肌病); (2)冠心病心绞痛:绝大多数病人超声心动图是正常的; (3)急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死:有明确的室壁运动异常,超声心动图可以确诊这 两类疾病。 疾病鉴别 心绞痛与急性心肌梗死、肋间神经痛及肋软骨炎相鉴别。心肌梗死与心绞痛、急性心包 炎、急性肺栓塞及主动脉夹层相鉴别。[3] 急救措施 休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状,要立即休息,同时要舌下含化一 片硝酸甘油,一般经休息或含化硝酸甘油,通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或 服用中药复方丹参滴丸或救心丸, 但其缓解心绞痛需要的时间较长。 如果含化硝酸甘油五分 钟仍不缓解,可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛,无论药物能否缓解,均需 尽快到医院去就医,因为初次发生心绞痛,有发生心肌梗塞的危险性。 疾病本质 患冠状动脉疾病的人,大约 99%是由冠状动脉粥样硬化引起的。所以,冠状动脉性心脏 病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病, 简称冠心病。 当冠状动脉粥样硬化发展到一定 程度,而导致冠状动脉的管腔严重狭窄、阻塞时,即可造成心肌缺血、缺氧,从而发生一系 列的症状(如胸闷、心绞痛等),甚至发生心肌梗塞而危及生命。这种病变就是冠状动脉粥样 硬化性心脏病。其实质是心肌缺血。所以也称为缺血性心脏病。

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 正常动脉血管壁一船分三层:内膜、中层和外膜。内膜是一层光滑的扁平上皮细胞,极 为纤薄而光滑,可保证血液在动脉中的流动畅通无阻;中层由平滑肌组成,有收缩和舒张功 能:外膜比较疏松,是一层保护组织。正常的动脉管壁相当柔软而富有弹性,能随心脏有节 动地舒张和收缩。动脉因各种原因失去弹性而变硬,医学上统称为动膝硬化。 动脉硬化根据其原因、 后果和病理形态的不同, 大体上可分为 3 种类型: ①细小功脉硬。 的增厚变硬,主要发在高血压病人的动脉中层钙化。多发生在四肢的中等大小的动脉,一胶 不引起管腔狭窄,不产生症状。 ②动脉粥样硬化。常发生在大型动脉,如主动脉、冠状动脉、 脑动脉等重要部位的血管。 动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍, 特别是与坦固醇代谢降碍 有密切关系的疾病。 病变早期, 血液中的胆固醇及其他脂质和复合糖类在动脉内膜中沉淀下 来,继而引起内膜纤维组织增生,内膜逐渐隆起、增厚,形成肉眼能够看到的灰黄色斑块; 以后斑块不断扩大,中心部分因营养不足而发生软化、崩溃,可见黄色“粥样”物质;再以 后动脉的中层也有脂质沉淀下来, 而且中层的弹性纤维和乎滑肌纤维断裂, 血管内膜下逐渐 发生纤维组织增生,还有钙质沉淀下来,结果,动脉管壁就变脆、变硬,管腔变窄,这种病 变称为动脉粥样硬化。它是导致心肌缺血、冠心病的最主要原因。 疾病治疗 药物治疗 硝酸酯类,如硝酸甘油,消心痛,欣康,长效心痛治。 他汀类降血脂药,如立普妥,舒降之,洛伐他丁,可延缓或阻止动脉硬化进展。 抗血小板制剂, 阿司匹林每日 100-300mg, 终生服用。 过敏时可服用抵克立得或波立维。 β - 受体阻滞剂 ,常用的有倍他乐克,阿替乐尔,康可。 钙通道阻滞剂,冠状动脉痉挛的病人首选,如合心爽,拜心同。 手术治疗 (冠状动脉搭桥术<主动脉-冠状动脉旁路移植手术>) 冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管, 然后将其分别接在狭窄或堵塞了的 冠状动脉的两端,使血流可以通过“桥”绕道而行,从而使缺血的心肌得到氧供,而缓解心 肌缺血的症状。

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 这一手术属心脏外科手术,创伤较大,但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心 病患者(左主干病变,慢性闭塞性病变,糖尿病多支血管病变)。 介入治疗 (经皮冠状动脉介入治疗(PCI):支架术) 介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术, 具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕 上的桡动脉, 经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面, 达到解除冠状动脉狭窄的 目的。 介入治疗的创伤小,效果确切,风险小(<1%)。普通金属裸支架的再狭窄率为 15%-30%。 药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效,一般人群再狭窄率 3%,糖尿病/复杂 病变约为 10%,其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。 其他治疗 运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展,提高体力活 动的耐受量而改善症状。 疾病预后 本病的预后随病变的部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症 而不同。 疾病预防 预防方法 预防冠心病从日常生活做起 (1)起居有常。早睡早起,避免熬夜工作,临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。 (2)身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。 (3)控制饮食。饮食且清淡,易消化,少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬 菜和水果,少食多餐,晚餐量少,为宜喝浓茶、咖啡。 (4)戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素,应绝对戒烟。少量饮 啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通,气血调和,但不能喝烈性酒。 (5)劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力,饱餐后不宜运动。

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) (6)体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择,如打太极拳、乒乓球、 健身操等。要量力而行,使全身气血流通,减轻心脏负担。 预防药物 冠心病二级预防的 ABCDE 所谓二级预防, 指在有明确冠心病的患者(包括支架术后和搭桥术后), 进行药物和非药 物干预,来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为 ABCDE 五方面: A:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与阿司匹林(Aspirin)。 B:β 阻滞剂(β -blocker)与控制血压(Bloodpressurecontrol)。 C:戒烟(Cigarettequitting)与降胆固醇(Choles-terol-lowering)。 D:合理饮食(Diet)与控制糖尿病(Diabetescontrol)。 E:运动(Exercise)与教育(Education)。 阿司匹林的作用是抗血小板聚集。 服用阿司匹林的患者, 心血管病发生率和死亡率均显 著下降。每 5000 例接受阿司匹林治疗的患者中,会出现 1 例呕血的副作用,但每年可阻止 95 例严重心血管事件发生。 痛风病人不宜使用阿司匹林,因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他 各种原因确实不能耐受阿司匹林者,改为波立维 75mg 每日一次。 阿司匹林每天服 75~150 毫克用于冠心病二级预防; 对急性心肌梗死、 急性缺血性卒中 和不稳定心绞痛急性发作期,可把剂量增至每日 150~300 毫克。[1] 并发症 一、乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌因缺血、 坏死等使收缩功能发生障碍, 造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭 不全。 二、心脏破裂 常在心肌梗死 1 周内出现, 多为心室游离壁破裂, 造成心包积血引起急性心脏压塞而猝 死。 三、栓塞

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 左心室附壁血栓脱落所致,引起脑、肾、脾、或四肢等动脉栓塞。 四、心室壁瘤 主要见于左心室,体格检查可见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广。 五、心肌梗死后综合征 心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、 胸痛等症状,可能为机体对坏死物质的过敏反应。[3] 饮食注意 饮食调养 控制膳食总热量, 低脂, 低胆固醇膳食, 并限制蔗糖及含糖食物的摄入。 提倡饮食清淡, 多食富含维生素 C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(豆类及其制品)的食物。尽量以植物油为 食用油。[4] 例题: 第 1 题引起急性前间壁心肌梗死闭塞的冠动脉分支是 A.左冠状动脉前降支 B.右冠状动脉后降支 C.左冠状动脉主干 D.左冠状动脉回旋支 E.右冠状动脉右室前支 正确答案:A 第 2 题急性心肌梗死早期(24 小时内)死亡主要由于 A.心力衰竭 B.心源性休克 C.心律失常 D.心脏破裂 E.脑栓塞

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 正确答案:C 第 3 题急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是 A.右冠状动脉病变 B.左冠状动脉主干病变 C.左冠状动脉前壁支 D.左冠状动脉回旋支 E.以上都不是 正确答案:A



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