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2017年唐山临床助理医师考试《心血管系统》第七章复习笔记(一)



医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 2017 年唐山临床助理医师考试《心血管系统》第七章复习笔记(一) 第七章 冠状动脉性心脏病 冠状动脉性心脏病简称冠心病。 指由于脂质代谢不正常, 血液中的脂质沉着在原本光滑 的动脉内膜上, 在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块, 称为动脉粥样硬化 病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄,使血流受阻,导致心脏缺血,产生心绞痛。 疾病简介 “冠心病”是冠状动脉性心脏病的简称。 心脏是人体的重要器官, 它的作用就好比是一个永不停止工作的泵, 随着心脏每次收缩 将携带氧气和营养物质的血流经主动脉输送到全身,以供给各组织细胞代谢需要。 心脏自身的氧气和营养又如何得到呢? 在主动脉的根部分出两条动脉,负责心脏本身的血液循环,称为冠状动脉。 由于脂质代谢不正常, 血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上, 在动脉内膜一些类 似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,称为动脉粥样硬化病变。[1-2] 疾病分类 一、隐匿型 患者有冠状动脉硬化, 但病变较轻或有较好的侧支循环, 或患者痛阈较高因而无疼痛症 状。 二、心绞痛型 在冠状动脉狭窄的基础上, 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、 短暂的缺血与缺氧的 临床综合征。 三、心肌梗死型 在冠状动脉病变的基础上, 发生冠状动脉供血急剧减少或中断, 使相应的心肌严重而持 久地急性缺血导致心肌坏死。 四、心力衰竭型 (缺血性心肌病) 心肌纤维化,心肌的血供长期不足,心肌组织发生营养障碍和萎缩, 或大面积心肌梗死后,以致纤维组织增生所致。

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 五、猝死型 分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或 栓塞,导致心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常所致。 [1-2] 致病原因 冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化, 但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚, 可能是 多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有:年龄和性别(45 岁以上的男性,55 岁以上或者绝经后的女性),家族史(父兄在 55 岁以前,母亲/姐妹在 65 岁前死于心脏病), 血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 过高,高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 过低),高血压,尿 糖病,吸烟,超重,肥胖,痛风,不运动,等。 发病机制 由于脂质代谢异常, 血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上, 在动脉内膜一些类似 粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄,使血流受阻,导致 心脏缺血,产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂,就会形成血栓,使整个血管 血流完全中断,发生急性心肌梗死,甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛(血 管可以没有粥样硬化),产生变异性心绞痛,如果痉挛超过 30 分钟,也会导致急性心肌梗死 (甚至猝死)。 [1] 临床表现 好发群体 一、45 岁以上的男性,55 岁以上或者绝经后的女性; 二、父兄在 55 岁以前,母亲/姐妹在 65 岁前死于心脏病; 三、 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 过高,高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 过低的和伴有高血压、 尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。 疾病症状 临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死型五个类 型。其中最常见的是心绞痛型,最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。 心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群:

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) (1)胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛,一般疼痛持续 1-5 分钟,偶有长达 15 分钟,可自行缓解; (2)疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指; (3)疼痛在心脏负担加重(例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒)时出现,在休息 或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失; (4) 疼痛发作时,可伴有(也可不伴有)虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头 晕症状。 心肌梗塞是冠心病的危急症候, 通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础, 也有无心绞 痛史而突发心肌梗塞的病例(此种情况最危险,常因没有防备而造成猝死)。 心肌梗塞的表 现为: (1) 突发时胸骨后或心前区剧痛,向左肩、左臂或他处放射,且疼痛持续半小时以上, 经休息和含服硝酸甘油不能缓解; (2) 呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微; (3) 皮肤湿冷、灰白、重病病容; (4)大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。 疾病危害 冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型, 也是严重危害人民健康的常见病。 ] 诊断鉴别 典型症状 冠心病的诊断主要靠临床表现(病人症状)。当一个具有冠心病发病基础(年龄较大,多 重危险因素)的患者出现具有下列特征的胸痛时,要高度怀疑冠心病。 (1)疼痛部位:胸骨后; (2)放射:向下颌、左上肢、左肩; (3)性质:压榨性,烧灼样; (4)持续时间:1-5 分,不超过 15 分; (5)诱因:劳累、寒冷或饱餐;

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) (6)缓解方式:休息、舌下含化硝酸酯类(1-3 分)。 如表 1 所示,当一位 60 岁的男性患者出现典型的心绞痛症状时,他被确诊为冠心病的 概率是 94%;如果是同年龄的女性,她被确诊为冠心病的概率为 90%。相反,如果一位 30 多岁的女性,发生非心绞痛样胸痛,她实际被确诊为冠心病的概率不到 1%。 表 1:心绞痛症状在诊断冠心病方面的价值(可能性,%) 典型心绞痛 年龄(岁) 男 (女) 30-39 40-49 50-59 60-69 辅助检查 一、普通心电图 大部分冠心病病人,没有症状发作时的心电图都是正常的,或基本正常。所以,心电图 正常不能排除冠心病。那么,冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢?——当出现心绞痛症状 时, 发生暂时的 T 波倒置, 或 ST 段压低(下移); 当症状消失后(经过休息或含化硝酸甘油片), 心电图恢复正常。当然,少数情况下发生较严重的缺血(如时间超过十五分钟),心电图异常 可以持续较长时间(数天)。 相反,病人没有明显的症状,而心电图长期的异常(多数为 T 波倒置,或伴 ST 段压低), 多数不是冠心病,可能为心肌病,高血压性心脏病,也常见于正常人。有些人心电图 T 波倒 置 30 多年,也没有发现什么器质性的心脏疾病。 一些基层医院,把体检发现的心电图的轻微异常(T 波的低平或倒置)诊断为“心肌缺 血”。如果这些所谓的异常与胸痛、胸闷症状没有关联,一般没有临床意义。千万不能随意 扣帽子“心肌缺血”。二、平板运动试验(心电图运动试验) 69.7 (25.8) 87.3 92.0 94.3 (55.2) (79.4) (90.1) 男 (女) 21.8 46.1 58.9 67.1 (4.2) (13.3) (32.4) (54.4) 男 (女) 5.2 14.1 21.5 28.1 (0.8) (2.8) (8.4) (18.6) 不典型心绞痛 非心绞痛疼痛

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 它诊断冠心病的准确性在 70%左右。当然,运动试验有一定风险,有严格的适应证和禁 忌症。如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、没有控制的高血压、心力衰竭、急性心肺疾病等 属于运动试验的绝对禁忌症。三、心肌核素灌注扫描(核医学) 它诊断冠心病(心绞痛)的准确性也是 70%。但确诊心肌梗死的准确性接近 100%。四、冠 状动脉 CTA 它诊断冠心病的准确性达 90%以上,可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬化症。



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