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广东省普通高校本科插班生体格检查表



20

姓名 文化程度 籍贯 原毕业学 校或工作 单位 既往病史

年广东省普通高校本科插班生体格检查表
准考证号: 县(市、区)
性别 民族 现住所及 通讯处 出生 职业

考生签名:
年 月 日 婚否 半身一寸 脱帽相片

体检医院 体检章

以上由考生本人如实填写) 裸眼视力 眼科 其他 眼病 右 左 耳鼻喉科异常 唇腭:正常□ 异常□ 口腔科 口吃:否□ 是□ 身高: 厘米 口腔异常 体重: 公斤 牙齿:正常□ 异常□ 3.口腔科 公尺 公尺 色觉检查 右 左 矫正视力 右 左 矫正度数: 矫正度数: 医师意见 (签字)

彩色图案及编码: 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□ 单颜色识别: 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ 正常□ 迟钝□ 丧失□ 正常□ 异常□

1.眼



听力 耳鼻喉科

嗅觉 耳鼻咽喉

2.耳鼻喉科

皮肤: 正常□ 异常□ 外科 颈部:正常□ 异常□ 四肢:正常□ 异常□ 外科异常

面部: 正常□ 异常□ 医师意见 脊柱: 正常□ 异常□ 关节: 正常□ 异常□ 签字

血压 发育情况 神经系统 内科 呼吸系统 心脏及血管 肝 脾 胸部透视 内科异常

收缩压: 舒张压: 良好□ 差□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□

kpa kpa

医 师 意 见

签字

胸透异常

转氨酶:正常□ 异常□ 肝功能 肝功能异常:

医 师 意 见

签字

体检结论

体检医院意见

复审意见

备注

注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录 取入学,也必须取消入学资格。 2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√” 。 3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

体检日期:二О一 年







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