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2017年保定临床助理医师考试《心血管系统》复习笔记之毒性心肌炎(1)



医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 2017 年保定临床助理医师考试《心血管系统》复习笔记之毒性心肌炎(1) 第八章 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎(viral myocarditis VMC)是临床常见的心血管系统疾病之一,属于继发 性心肌病的范畴中感染性心肌病亚类。 该病以心肌细胞的非缺血性炎性改变为主要的病理特征,可能慢性演变成扩张型心肌 病。 一、流行病学 1

.发病率 病毒性心肌炎是 1952 年在非洲一初生婴儿中首次发现并由荷兰学者报道的, 成人中的病毒性心肌炎则于 1957 年 在北爱尔兰首次报道。 亚洲首次有关的正式报道发表于 1974 年。 由于它的临床表现特异性不强, 确诊相当困难, 所以国内外有关其流行病学资料及研究 论文较少。 据国外数百种期刊杂志统计, 历年有关病毒性心肌炎的文献最多时也仅占冠状动 脉硬化性心脏病文献的 35%左右,国内的统计数字更低,还不到 15%。 总发病率目前尚无详细报道,但大多数人公认病毒感染者中约 5%的人可累及心脏,尤 其是在柯萨奇病毒、流感病毒及脊髓灰质炎病毒流行时,部分地区该数字可达 10%以上,甚 至更高;平时该病可以散发,发病与气候变化、生活条件、抵抗力下降、过度劳累、妊娠手 术等事件有一定关系,所报道的发病率从 3%~55%不等。各地区的尸检报告显示:心脏病理 检查有心肌炎改变的人数远较临床诊断的人数多得多。 尚无大规模流行病学调查报告对发病 率做出正式报道。 病毒性心肌炎在我国原不常见,据少数大型综合性医院 20 世纪 50 一 60 年代的统计, 诊断该病的人数仅占内科住院病人的 0.66%,居第 9 位;但 70 年代数量就跃居第 5 位,约 占内科住院病 人总人数的 6.69%,而且现在仍有继续上升的趋势,这可能与感 染性疾病发病率增加 及诊断检测手段的进步有关。 我国上海曾于 1981 年夏流感发病期对 183 例发热患者做了双 份病毒血清抗体 检测,阳性者 78 例,占 42.6%;其中临床符合病毒性心肌炎诊断者 13 例, 发病率约 7.1%, 占病毒感染者的 16.7%。 该地区中山 医院 1978~1986 年的统计数字则显示 出该数字已有变化。他们 共检测了 1 426 例怀疑有病毒性心肌炎患者的双份病毒血清抗体,

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 阳性者 581 例,占 40.7%,与 1981 年相似;其中确诊为病毒性 心肌炎者 393 例,发病率已 升高至 27.6%。 综上所述,病毒性心肌炎正在全球范围内日益威胁更多人的 生命健康,这 一动态已越来越引起有关方面的重视, 对其防治诊疗的力度也正日益增加。 2.发病情况· 病 毒性心肌炎的发病多与病毒感染的流行有关。在病毒感染的流行季,如流感流行的冬季,肠 道病毒流行的 夏、秋季等,往往该病的发病率也会升高。若流行情况突然变化, 如某些气 候、 地理条件的反常或自然灾害的发生可使流感的流行出现在夏季, 肠道病毒感染的流行出 现在秋末冬初等,这样也会使 病毒性心肌炎的发病高峰有相应的变化。经上海中山医院多 年的 流行病学监测显示:该地区柯萨奇病毒引起的病毒性心肌炎每年以第三季度较多,但 1981 年夏也曾因柯萨奇病毒的一度流行使发 病率在夏季增加;而单纯疱疹病毒及带状疱疹 病毒引起的病毒性心肌炎·,其发病情况则无明显的季节性。此外,在发展中国家,因 经 济条件差、居住拥挤、缺医少药、战事不断等因素,病毒性心肌炎 的发病可能也没有明显 的季节性和流行性,多为散发。据统计,发病率大大高于发达国家。这些也是病毒性心肌炎 的发病特点之 —。 至于好发人群有关资料显示的结果差异较大:大多数报告病 毒性心肌 炎的发病年龄以成人居多, 且近来儿童和青少年发病的统计数字呈明显上升; 发病者以男性 略占优势。如 1965 年英国曾 报道,在病毒感染流行期内以 10~50 岁的人患病率最高,约占总 人数的 66.7%;小于 15 岁及大于 50 岁者患病率较低,分别为 18.2%和 15.6%。日本 26 个医疗单位于 1984 年联 合报道:病毒 性心肌炎发病的平均年龄为 30~39 岁,男:女=1.6:1。经治疗 完全恢复的 约 43%,有后遗症者占 40%,复发者占 30%,死亡数 约为 13%。不过,也有部分地区的报道 与上述资料的结果相悖, 他们认为发病人群中以儿童和老年患者的数量较大。如日本曾有 医院的统计显示:小于 10 岁和大于 60 岁者可形成病毒性心肌炎 感染的两个患病高峰。我 国这方面的资料为:病毒性心肌炎的发 病年龄在 13~76 岁之间,平均 3L 6 岁,其中小于 40 岁者占 78.6%,男:女=1.34:1。 二、病 因 病毒性心肌炎,顾名思义病因主要是由病 毒感染或病毒感染 性疾病导致心脏产生炎性表现。不过细菌、真菌、立克次体、原虫 等感 染也可导致类似病毒性心肌炎的表现。我们这里只讨论由病 毒引起的心肌炎。该病的起病 原因可分为直接致病原因和诱因两 种。 1.直接致病原因 一般来说,凡能引起周身感染的 病毒均有 引起病毒性心肌炎的可能,它是直接导致病毒性心肌炎的主犯。 但是,由于不同 类型的病毒与心脏的亲和力(也称亲心性)不同,病 人个体对病毒的易感性也不同,因此不 同病毒引发心肌炎的概率 和轻重程度千差万别。就目前所知,已发现的能够引起心肌炎的

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 病毒种类已达 30 余种, 主要集中在肠道和呼吸道病毒的范围内。下面是常见的病毒类型(表 7—1)。 据国内外有关报道:引起病毒性心肌炎的病毒中最常见的是 柯萨奇 B 组第 2~5 型和 A 组第 9 型病毒。前者是迄今为止报道 最多的引起心肌炎的罪魁祸首,国际上首例报 道的病毒性心肌炎 就是由柯萨奇病毒引起的,后者主要导致儿童中的病毒性心肌炎; 2.艾柯病毒 小 RNA 病毒科 共分 31 个血清型, (ECHO) 多见于夏季儿童腹泻 3.脊髓灰质 小 RNA 病毒科 分 I、Ⅱ、Ⅲ型,主要 炎病毒 侵犯肠道和脊髓。 4.流感病毒 正粘病毒科 分甲、乙、丙三型,主 要侵犯呼吸道 5.肝炎病毒 (甲型) 小 RNA 病毒科 主要侵犯肝脏 (丙型) 黄病毒科 主要侵犯肝脏 (戊型) 嵌环病毒科 主要侵犯肝脏 (丁型) 待分科 主要侵犯肝脏 DNA 病毒 1.腺病毒 腺病毒科 包括 95 型,人类易 感 41 型。主要侵犯肺 脏 2.疱疹病毒 疱疹病毒科 共 6 型, 巨细胞病毒 属 4 型, EB 病毒属 5 型, 主要侵犯皮肤、 神 经等处 3.腮腺炎病毒 副粘病毒科 主要侵犯腮腺及睾 丸等处 4.麻疹病毒 副粘病毒科 主要见于儿童 5.肝炎病毒 嗜肝 DNA 分为 10 型,常见有 (乙型) 病毒科 4 型,各型有区域性分 布,主要侵犯肝 脏 6.副流感病毒 副粘病毒科 分为 4 型,主要侵犯 呼吸道其它病毒: 如风疹病毒、登革 热病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病 毒、脑炎病毒、心肌炎病毒、虫媒病毒、人类 免疫缺陷性病毒、 流行性出血热病毒等, 它们分别属于披膜病毒、 弹状病毒和 沙粒病毒等, 均有侵犯心脏的报道其次较常见的是艾柯病毒 1,3,5~9,11~14,16,17,19~22,25, 29,31,33 型,其中第 9,22 型更多见,还有腺病毒等,其中少数可 引起暴发性心肌炎, 我国文献中由柯萨奇病毒引发的心肌炎占心肌炎总数的 30%~40%, 小儿中约占 43.6%, 腺病 毒占 21.2%。 其他病毒感染也能引起心肌炎,但较上述几种类型少得多,而且常常在原发 性传染病流行时伴发,这方面报道的结果差异较大。

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 有人报道致死性腮腺炎患者有 12.5%发现心肌炎,另有人报道致 死性肝炎患者尸检发 现 42.8%有心肌炎改变。至于原发性传染 病发生时出现心电图异常者数量变化更大:如 Weinstein 等报道 428 例脊髓灰质炎患者中有 25%有心电图改变;Waretic 报道 1 634 例病 毒性肝炎中 17.3%有心电图改变; Rosenberg 报道 104 例腮腺炎中 15.4%有心电图改变; ROSS 报道 71 例麻疹患儿中高 达 80%有一过性心电图异常; 风疹病毒直接引发病毒性心肌炎者不 多,但常有怀孕早期感染引起胎儿畸形的报道;在各种传染病流 行期间出现心肌炎再现的 报道数量为 9%一 75%不等,尚未见有 组织的大样本试验结果公诸于世,这主要是因为从患 者的血、排泄 物、分泌物及心肌中分离到致病病毒是非常困难的,所以这一方面开展的工 作较少。 2.诱因 感染了病毒的患者并不是 100%都会发生病毒性心 肌炎。大多数人因全身 情况良好,抵抗力强仅表现为短暂的病毒 感染症状或及时痊愈的流感、腮腺炎、麻疹等良 性传染病,即使有心肌炎症,也很轻微,常不自觉而未来就诊。临床出现病毒性心肌 炎的 患者许多人在病毒感染期间都可能找到这样或那样的诱发因 素:如细菌感染、过度劳累、 剧烈运动、营养不良、精神紧张、缺氧、寒冷、分娩、创伤、辐射等,这些情况或使机体抵 抗力下降,或使心 肌对病毒的易感性增加,从而在病毒感染的基础上诱发心肌炎的 表现。 有证据表明,上述人群在病毒感染时心肌炎的发病率大大升高。因此注意锻炼身体,保持良 好卫生习惯,加强全民保健工作 的开展等,也是防止心肌炎发生的重要环节,以免一场小 小的病毒感染在我们宝贵的心脏上咬上一口,后患无穷。



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