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药品经营许可证项目变更申请表



附件 1 《药品经营许可证》项目变更申请表 药品经营许可证》 药品经营许可证证号:XXXXXXXXX 申请单位
(盖企业公章)

XXX 药店 变更前 AAA BBB 张福川 CCC 变更前 XXX 药店 无 DDD ××× 不变 无 不变 申请时间 ××年×月×日 不变 不变 李四海 不变 变更后 变更后

许可事项变更 注册地址 仓库地址 质量负责人 经营范围 登记事项变更 企业名称 法定代表人 企业负责人

主要负责人签字

注: “变更前”一栏填写变更前的《药品经营许可证》各事项 内容, “变更后”一栏只填写需要变更的事项,其他不变的事项 填写“不变”即可,以上表格为变更质量负责人举例 以上表格为变更质量负责人举例。 以上表格为变更质量负责人举例

附件 2:变更申请书 变更质量负责人: 变更质量负责人: ××药店关于变更质量负责人的申请 沧州市食品药品监督管理局: 由于××× (变更原因) 我药店申请将质量负责人由 AAA , (职称: )变更为 BBB(职称:),拟变更人员情况如下: 姓名: 性别: 年龄: 学历: 职称:

****年*月—****年*月于***学校高(初)中或大学毕业 ****年*月—****年*月于***单位工作(注明从事药品经 营质量管理年限) ****年*月辞职、下岗或退休。 (****年*月**至今无业) ×××药店(负责人签字并加盖公章) ××××年×月×日 变更经营地址和仓库地址: 变更经营地址和仓库地址: ××药店关于变更经营地址和仓库地址的申请 沧州市食品药品监督管理局: 由于×××(变更原因) ,我药店拟将经营地址由 AAA 变更 为 BBB,仓库地址由 CCC 变更 DDD。变更后营业厅面积 X 平方米, 仓库面积 X 平方米, 房屋产权关系: (租赁或自有) 房屋产权人: , ×××,租期:×年。 特此申请 ×××药店(负责人签字并加盖公章) ××××年×月×日

附件 3:简历 拟任负责人***简历 负责人***简历 *** 姓名: 性别: 年龄: 学历: (职称) :

****年*月——****年*月于***学校高(初)中或大学毕业 ****年*月——****年*月于***(单位)工作 ****年*月**辞职、下岗或退休 (****年*月**至今无业)

拟任质量负责人***简历 质量负责人***简历 *** 姓名: 姓名: 性别: 性别: 年龄: 年龄: 学历: 学历: 职称: 职称:

****年*月——****年*月于***学校高(初)中或大学毕业 ****年*月——****年*月于***单位工作(注明从事药品经营质 量管理年限) ****年*月辞职、下岗或退休 (****年*月**至今无业)

附件 4:变更前变更后承担相应法律责任的协议书

变更法定代表人或企业负责人: 变更法定代表人或企业负责人: 协议书 我单位申请将法定代表人(或负责人)由 AAA 变更为 BBB, 法定代表人(或负责人)变更前后所应承担的法律责任均由 BBB 承担。

AAA 和 BBB 签字: (按手印) 单位名称: (加盖公章) ××××年×月×日

变更企业名称: 变更企业名称: 协议书 我单位申请将企业名称由 AAA 变更为 BBB,企业名称变更前 后所应承担的法律责任均由 BBB 承担。

单位名称(盖企业公章)(需法人或负责人签字) : ××××年×月×日

附件 5:所提供材料的真实性保证: 保证书 我单位变更×××(事项)所提供的以上材料真实、有效, 如有虚假愿承担一切法律责任。

单位名称 (盖企业公章) 需法人或负责人签字) : ( ××××年×月×日



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