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医师变更执业注册申请审核表(完整版)



医师变更执业注册申请审核表

姓 医师资格

名: 级别: 级别: 类别: 类别:

医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:

填表时间: 填表时间:







中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、 一律用钢笔或毛笔填写, 内容要具体、 真实, 字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-2 由申请人填写,表 3-5 由有关部门填写,封面的 新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师 执业证书编码。 5、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写 拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码 11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构 诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗 科目名单》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师 职业分类填写。 12、如填写内容较多,可另加附页。









出生年月





照片





所学系、专业

家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业 机构地址 原执业 级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 原执业 类别 邮政 编码

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
1

个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健 康状况

其他要说 明的问题

申请人签字:







2

拟变更注 册事项

变更注册 理由 申请人签字: 年 月 日

原执业机构 意 见 负责人: 年 印 月 章 日

原执业机构 上级主管 部门审批 意 见 负责人: 年
3

印 月

章 日

原注册卫生 行政部门 审批意见 印 负责人: 年 章 月 日

级别: 拟执业机构 类别: 意 见 拟聘用科目: 印 负责人: 年 章 月 日

拟执业机构 上级主管 部门审批 意 见

级别: 类别: 拟聘用科目: 印 负责人: 年 章 月 日

4

执业机构及登记号:

机构地址及邮编:

卫生行政 部门审批

级别:

类别: 意 见 聘用的科目:

印 负责人: 年 月

章 日

执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师

备 注

5

附件 1:


姓 名


性 别




年 龄


年 月 日编号

工作单位 过去健康 情 况 检查:
检 查 项 目

联系电 话

检查: :



: : :

检查 名



: : : : : : :

: 电 :



健康检查

:1

号: 检查

: V 号表

+

2

检查


6

附件 2:

医 疗 机 构 聘 用 证 明
姓 名 性 别 年 龄

医师级别(执业、助理) :

医师类别(临床、口腔、公卫、中医) :

医师资格证书编码:

受聘专业(按医师注册执业范围填写) :

受聘时间:

受聘期限: 聘用单位意见:

法人签字: 年

单位公章: 月 日

注:本表一式二份,一份交注册主管部门,一份留存聘用单位。
7

附件 3: 执 业 地 点 变 更
一、区域内执业地点变更 (一)适用范围 拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。 (二)提供要件 1、 《医师变更执业注册申请审核表》一份; 2、 《医师资格证书》《医师执业证书》原件、复印件一份; 、 3、申请人身份证明(如身份证等)原件、复印件一份; 4、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表(附化验单) ; 5、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份; 6、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份; 7、卫生部统一数据库内数据变更操作证明(指定沈阳市医学会出具) 。 二、区域内至区域外执业地点变更 (一)适用范围 拟变更至执业机构不属沈阳市卫生局登记注册管辖范围。 (二)提供要件 1、 《医师变更执业注册申请审核表》一份; 2、 《医师资格证书》《医师执业证书》原件; 、 3、拟变更至医疗、预防、保健机构的拟聘用证明原件一份; 4、变更数据盘(存储在微机3.5寸软驱存储盘一张上)及统一制式微机打印变更通知单一份 (指定沈阳市医学会出具) ; 5、申请人(及代办人)身份证明(如身份证等)原件。 三、区域外至区域内执业地点变更 (一)适用范围 拟变更至机构属沈阳市卫生局管辖;原《医师执业证书》不是沈阳市卫生局发放。 (二)提供要件 1、 《医师变更执业注册申请审核表》一份(填写齐全) ; 2、变更数据(存储在微机3.5寸软驱存储盘一张上)及微机统一制式打印变更通知单一份; 3、原《医师执业证书》原件或复印件一份; 4、 《医师资格证书》原件及复印件一份; 5、沈阳市卫生局指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表(附化验单) ; 6、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份; 7、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份; 8、卫生部统一数据库内数据变更操作证明(指定沈阳市医学会出具) 。 9、申请人(及代办人)身份证明(如身份证等)原件、复印件一份;

8

四、军队离、退休人员变更注册 军队离、 (一)适用范围 经军队医师原注册机构上级主管部门及、拟变更至机构属沈阳市卫生局管辖;原《医师执业 证书》不是沈阳市卫生局发放。 (二)提供要件 1、 《医师变更执业注册申请审核表》一份; 2、大军区级(如八大军区)主管部门开具的统一制式的变更注册介绍信,且项目填写清楚明 确。 3、 《军队医师资格证书》原件、复印件一份; 4、已标明作废的《军队医师执业证书》原件、复印件一份; 5、申请人身份证明(如身份证等)原件、复印件一份; 6、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表(附化验单) ; 7、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份; 8、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份。 9、卫生部统一数据库内数据变更操作证明(指定沈阳市医学会出具) 。

9



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