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2017年保定临床助理医师考试《心血管系统》复习笔记之毒性心肌炎(5)



医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 2017 年保定临床助理医师考试《心血管系统》复习笔记之毒性心肌炎(5) (三)病原学检查 主要指从病毒性心肌炎患者的采样标本中分离出致病病毒的检查。 它是对有心肌炎损害 者做出明确的病毒原性诊断的“金标准”,有非常重要的临床价值。但是,由于心肌炎病灶 弥散,标本采样的准确性受限;加之标本中的病毒含量不高,病毒的分离十分困难;还

有检 查需时较长,标本容易污染等问题,因此临床上病毒性心肌炎的患者该项检查常常缺如,即 使阳性也未必能肯定做出即时诊断, 这就降低了这一检查的实际应用价值。 目前各临床医院 中已陆续开展了不少有关该检查的研究项目, 力求提高并改进它的准确性和敏感性, 加强它 的标准化建设,改进它的操作方法。但在这些问题尚未得到充分解决之前,临床上依靠它做 出病毒性心肌炎早期诊断的病例并不多, 而且具有完整的病原学检查资料的病例更少。 现已 开展的主要检查项目如下。 1.咽、肛拭子病毒检查或粪便病毒分离 标本采样方便,但 阳性率不高,一般在病毒感染的早期才有可能分离出病毒来,在心 脏症状出现时绝大多数患者的标本中已分离不到病毒了。 婴幼儿 标本的阳性率略高于成人。 我国学者曾在 28 例临床拟诊为病毒性心肌炎的患者中进行了咽拭子病毒分离, 在 21 例类似 的病人中 进行了肛拭子病毒分离。两组中仅各有 2 例为阳性。即使该项检 查阳性,一般也 只能提示采样部位有病毒侵犯,必须同时伴有心肌 损害的证据才能考虑病毒性心肌炎的病 原学诊断。 2.双份血清特异性病毒抗体测定 包括病毒中和抗体试验, 血凝抑制试验及补体结合抗体试验等多种。其中,中和抗体 滴度测定是目前临床使用最多的病原学检查手段。 于心肌炎急性期首 次抽血, 恢复期(距首 次抽血 3 周左右)再次抽血,比较双份血清中 病毒中和抗体的效价,如后者较前者升高 4 倍以上,或一次效价≥ 1∶640 为阳性;升高 4 倍或一次效价≥1∶320 为可疑阳性。提示心 肌损害或心脏症状与该病毒感染有关。目前临床该项检查多采 用柯萨奇 B 组病毒的中和抗 体进行测定, 因此对其它种类病毒感染引起的心肌炎未必能检测出来, 而且上呼吸道感染的 患者中该 病毒的中和抗体常呈阳性, 会干扰结果的判定。 血凝抑制和补体 结合抗体试验的 使用原理及阳性标准与中和抗体试验类似, 但它们多用在流感病毒的检测及流行病学的调查 上。

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 一般为了避免该 项检查的失误,最好掌握好采血时机,并多采几份标本或多测几 次, 仅凭一次或一种试验就下结论是不可靠的。 3 .特异性 IgM(或 IgG)抗体测定 该检查为酶标记免疫吸附试验(ELISA 法),也是一种病毒抗体测定。其原理、方法、结 果 的判定等均与中和抗体试验类似,其中 IgM 测定不需双份血清,观察时间也短,可望在 发病早期就获得检测结果,敏感性较高。缺点是特异性差,其他肠道病毒感染或免疫系统病 变时易出现假阳性。 操作中器皿的检测孔要多次冲洗防止污染, 检测中稍有不慎则会导致污 染性假阳性,造成检测结果改变,因此临床上一般不作为常规检测项目使用。 4.分子生物学技术检测活组织或血中的病毒核糖核酸 前述检查虽然能提示患者有病毒感染, 但并不是心肌组织中病毒存在的直接证据。 它们 在病毒性心肌炎感染的急性期敏感性较高,在该病慢性期对病情的监测上临床价值仍显不 足。 目前, 随着分子生物学技术的突飞猛进, 膜相核酸杂交, 原位杂交, 多聚酶链式反应(PCR) 等技术已越来越多地应用在病毒核糖核酸的检测上, 成为迄今为止对病毒性心肌炎进行病因 诊断的最可靠的方法。将标本制备好后,用同位素或生物素标记的特异性病毒 RNA 或 DNA 探针, 用印迹膜杂交或原位杂交的方法测定标本中相应病毒 RNA 含量及其分布; 如病毒含量 过低,还可采用 CR 套式 PCR 技术将靶组织的 RNA 分子放大倍增,最终能成功地在病毒性心 肌炎患者的标本中获得感染病毒核糖核酸存在的证据。 有资料显示: 该技术甚至还可以确定 病毒的亚型, 对心肌炎恢复期或后期患者病毒含量颇低的标本也能检测出阳性结果, 其结果 对患者的预后也有一定的预示意义。由于这一检测方法准确,特异性高,是一种很有前途的 检测手段。不过由于它的技术含量和实验条件要求颇高,如需要事先知道病毒的 RNA 序列, 制备出相应的引物, 因此目前该方法在研究中使用较多, 作为临床服务项目则刚刚起步。 根 据各种病原学检测方法的特点,1973 年 Lermer 从病毒学 角度对该方法在病毒性心肌炎诊 断中的价值做了初步评估,提出了一个判定标准。 现这一标准已被国内外众多学者公认并在工作 中采用。该判定标准将检测结果与病毒 感染的心肌疾患之间的相 关性分为三级,具体区别如下: (1)高度关联: 从患者心肌、 心内膜或心包液中分离出病毒或 在上述标本中找到该病毒 特异性免疫荧光抗原或酶联免疫荧光抗 体。

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) (2)中度关联:从患者咽拭子或粪便检查中分离到病毒,伴双份血清同型中和抗体、血 凝抑制或补体结合抗体升高 4 倍以上或 伴血清同型特异性 IgM 抗体在 1∶32 以上。 (3)低度关联:从患者咽拭子或粪便检查中分离到病毒,或双 份血清特异性中和抗体, 血凝抑制或补体结合抗体升高 4 倍以上, 或一次血清同型特异性 IgM 抗体在 1∶32 以上。 (四)组织病理学检查 指心内膜或心肌的活检(EMB), 是一种有创性的检查方法, 也是对病毒性心肌炎进行病 理诊断的主要方法。主要操作方式是 在 X 线影像监测下,经静脉或动脉将导管送入患者的 右心室或左 心室腔内, 再经该导管用活检钳在心腔中钳咬若干小块组织标本, 深切包埋后 供做病理、免疫组织化学检查或做病原学检查。活检分为“首次活检”及“随诊活检(或称 序列活检)”两种,前者用来作为病变初发时明确诊断用,后者则是指诊断明确后在病变进 行中 或恢复期时所做的活检,用来进行病情比较,掌握和判断预后。虽 然该项检查被许多 学者认为是获得心肌炎病理损害确切证据的惟一手段, 但因患者心肌病变的多样性及不均匀 分布,有时所取的组 织标本会是正常心肌,以至使临床出现漏诊及误诊。为了提高活 检的 准确性和诊断价值。 2.取样要求 根据心肌炎病灶分布的特点,心内膜心肌活检 应在心腔壁内的不同部位采样:如室间 隔、室腔、甚至乳头肌附近 的不同位置;共取 3~6 块标本,每块标本应相隔一定间距;一 般于 心内膜下 3~4mm 处钳夹,避免过浅或过深;每块直径 2~3mm; 取材时应尽量避开心 脏传导系统的解剖部位,防止采样部位过深 过大而造成的心肌穿孔或出血。现临床的活检 取样大多均在右室 取材, 但对孤立性左室心肌炎的患者应在左室取材。 取材后制作 标本时 应注意在多水平多层次进行切片处理,以增加检测的阳性率。若首次活检的结果呈阴性,也 并不能完全排除心肌炎的可能 性,必要时可行二次取材。 3.组织学诊断标准 长期以来,根据病人 EMB 检查结果做 出心肌炎诊断的报道准确率差异较大,主要原因 之一是因为缺乏 较统一的组织学诊断标准。现常用的诊断标准有两个:一个是 Ewarols 标 准:即>5 个淋巴细胞/每个高倍视野就可诊断。该方 法简单明确,但诊断时标准似嫌过宽。 另一个是 1984 年在 Dallas 会议上制定的诊断标准:即发现心肌有炎性细胞浸润伴坏死, 或周 边有心肌细胞的退行性变可考虑诊断, 如仅有少量炎性细胞浸润 而无心肌损害则为可

医学考试之家论坛(www.yixue33.com) 疑。 在进行随诊活检或序列活检时, 应将连 续或间断进行的组织学检查结果进行前后比较, 以确定病变的演 变、发展、转归、减轻或趋重的程度以及恢复至哪一阶段。该标准 比较详 细准确,与前者相比减少了诊断上的混乱,但仍不能改变 EMB 在心肌炎诊断中敏感性不够 高的弱点。 4.标本评价 在用活检钳夹取组织标本时,可因局部组织的 挤压、损伤,造成该部分心肌组织产生 应激反应,进而使标本产生 损伤伪迹。如:牵拉用力造成的细胞分离、间质水肿或出血、 细胞 收缩带以及由此导致的细胞排列紊乱、空泡形成、退行性变等;对 多次活检者或两次 活检采样间隔过近者,活检钳会再次钳咬上次 取样部位,切片上可见损伤修复性炎症及肉 芽组织增生, 这些均易 在病理上误诊为心肌炎; 此外中毒性疾病、 结缔组织病、 心肌非特 异 性炎症也可在心肌的组织切片中发现淋巴细胞浸润的表现。 因此在对标本做出诊断时, 一定 要结合临床的多方面情况加以全面 评价,从标本上单纯发现心肌淋巴细胞浸润不能做为病 毒性心肌 炎的诊断依据, 只有同时进行组织病毒 RNA 病原学检测才能对 病人做出正确的病 因学诊断来。 七、诊断与鉴别诊断 由于病毒性心肌炎的临床表现多变,检测手段特异性不 高,因 此早期确诊该病相当困难。现国内外诊断该病时尚无统一的诊断标准,诊断一般根 据有关的感染流行病学资料,患者的临床表现, 并尽可能多地收集无创性检查结果综合评 估做出,因此,这一诊断 往往是回顾性的,而且后期才明确诊断的居多。我国于 1987 年 5 月召开的全国心肌炎、心肌病专题座谈会上曾拟定了一个诊断标 准的草案,1995 年又经修 改。目前国内大多数医院正沿用如下这 一标准进行临床诊断。



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