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药品经营许可证变更申请表


《药品经营许可证》变更申请表 药品经营许可证》
申请单位 (盖章) : 变更项目 企业名称 注册地址 仓库地址 法人代表 负责人
质量负责人 经济性质 年 月 日













经营范围 原许可证 编 号 企业主管部门意见: 签章: 年 联系 电话 变更理由: 联系人

















1. 企业更名:企业申请,县(市) 、市(地)食品药品监督管理局意见、工商局《企 业名称变更核准通知书》原件及复印件; 2. 注册地址变更:营业室、仓库平面图及位置图、房产证明、租房协议; 3. 仓库地址变更:仓库平面图及位置图,房产证明、租房协议; 4. 法人代表(负责人)变更:上级主管部门任命文件或董事会任命决议、 《药品经营 企业法人(负责人)履历表》 、职称证原件及复印件; 5. 质量负责人变更:企业聘用(任命书) 、学历证书、职称证原件及复印件、 《药品经 营企业质量负责人履历表》 ; 6. 企业改制:公司章程、上级主管部门意见; 7. 上述变更均需提供《药品经营许可证》正、副本原件及复印件,营业执照正、副本 原件及复印件; 8. 上述材料均需企业加盖红章; 9. 此申请表及所附材料一式一份报省食品药品监督管理局药品市场监督处。


县(市) 食品 药品 监督 管理 局 意见







签 年 经 办 人

章 月

市(地) 食品 药品 监督 管理 局 意见 日

签 年

章 月 日

省 食 品 药 品 监 督 管 理 局 意 见

签 字: 年 月 日

负 责 人

签 字: 年 月 日

处 长 意 见

签 字: 年 月 日

主管 局长 意见
制表: 制表:黑龙江省食品药品监督管理局

签 字: 年 月 日


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