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江苏省医院消毒供应中心(室)验收评价标准


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江苏省医院消毒供应中心(室)验收评价标准
(2010 年版)

江苏省卫生厅 二○一○年元月

评价标准说明

一、评价标准共分三个部分:组织管理(200 分) ;建筑布局及设施、设备耗材(300 分) ;质量管理 (500 分) 。 二、评价标准共 1000 分:850 分以上为合格。 “质量管理”单项得分低于 350 分,则为不合格。 三、2010 年 1 月 1 日后,新建、改(扩)建的消毒供应中心(室)如建在地下室或半地下室不予发 放《消毒供应中心(室)合格证》 。 四、消毒供应中心(室)工作区域划分出现明显交叉、逆流,予以一票否决。 五、本标准考评方法中的“查阅资料”以查核相关原始文件、记录、登记、统计等,一般不以复印件为 据。 六、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止,不倒扣分。

项 目

基本要求

主要内容 1-1-1 消毒供应中心(室)实行护士长负 责制, 在院长或护理部直接领导下开展工 作。有条件的消毒供应中心,可设科护士 长。 1-1-2 消毒供应中心 (室) 与医院的规模、 任务和发展规划相适应;新建、改(扩) 建消毒供应中心(室),其建筑设计须按 验收分级管理,实施相应的论证程序。

分值

评估方法 查阅资料,实地查 看。

扣分标准 护理部未实行 直接管理不得 分。 消毒供应中心 (室)建设与 医院规模不相 符不得分。未 实行论证,扣 20 分。 护理质量管理 委员会及医院 感染管理委员 会对消毒供应 室建设与管理 给予指导,对 消毒及灭菌效 果进行指导和 监督,定期进 行检查和评 价。 不到位的, 酌情扣分。 未实行集中管 理不得分;租 借或植入器械 未统一规范清 洗、消毒 、灭 菌、监测不得

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查阅资料,实地查 看。

1、组织管 理(200 分)

1-1 医院重视消毒供应 中心(室)的建设管理, 采取集中管理模式, 相关 部门切实履行各自职能。 1-1-3 消毒供应工作管理纳入全院医疗 (110 分) 质量管理,定期进行检查与评价,确保医 疗安全。

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查阅资料,实地查 看。

1-1-4 全院实行无菌物品集中管理, 取消 手术室自行清洗、包装、灭菌物品,取消 科室自备包。 租借或植入器械由医院统一 规范清洗、消毒 、灭菌、监测。内镜、 口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范 要求。

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查阅资料,实地查 看。

分;内镜、口 腔诊疗器械的 清洗消毒不符 合国家规范要 求不得分。 1-1-5 感染管理科、设备、采购及总务等 部门在各自职权范围内履行职责。 1-2-1 消毒供应中心(室)总人数与实际 开放床位之比 2-3:100。人员组成、学历 1-2 人员配置合理, 具有 结构、年龄结构合理。 相应的资质,并定期培 1-2-2 三级医院护士长具有大专以上学 训。(60 分) 历或中级以上职称, 二级医院护士长具有 护师以上职称, 持有市级以上管理人员岗 位培训证书。 1-2-3 落实岗位培训制度,护理人员、消 毒员有定期专业培训。消毒员持证上岗, 包括压力容器上岗证和消毒灭菌知识培 训合格证。各级人员掌握岗位操作程序。 1-3-1 各项制度健全(如操作规程、消 毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器 械管理、职业防护等),有各级人员岗位 职责,有突发事件应急预案(如 CSSD 停 水电汽或灭菌器故障等)。 1-3-2 建立质量管理追溯制度, 具备质量 控制过程的相关记录。 20 查阅资料,现场提 问。 有一科 (部门) 落实不到位不 得分。

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任何一项不符 查阅人事部门相关 合要求不得 资料, 查看排班表。 分。 任何一项不符 合要求不得 分。 现场提问 1~2 人酌情扣分; 消毒员两证不 全,每人扣 10 分。 一项制度或职 责落实不到位 扣 5 分; 无基 本应急预案扣 5 分。 无质量管理追 溯制度扣 10 分,无灭菌质 量监测相关记

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查看相关证书。

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现场考核,查看相 关证书。

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查阅资料,现场考 核。

1-3 各项工作制度和人 员职责健全。(30 分)

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查阅资料,现场考 核。

录不得分。

2-1-1 消毒供应中心(室)建筑面积与床 位之比为 0.8-1:1。

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实地查看。

建筑面积小于 要求 20%扣 5 分,小于要求 30%扣 10 分, 小于要求 50% 不得分。 一项不符扣 5 分 一项不符扣 5 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分

2-1-2 消毒供应中心(室)接近手术室、 产房或临床科室,相对独立,周围环境清 洁、无污染源,内部通风、采光良好。 2-1-3 辅助区域和工作区域应分开, 空气 2、建筑布 2-1 建筑流程与布局符 由洁到污的原则, 检查包装及灭菌区保持 局及设施、 合要求, 设施到位。 (150 空气清洁,减少尘埃、纤状物等污染。 设备耗材 分) (300 分) 2-1-4 工作区域的划分遵循物品由污到 洁;去污区、检查、包装及灭菌区和无菌 物品存放区之间应设实际屏障。 2-1-5 缓冲间(带)应设洗手设施,采用 非手触式水龙头开关或速干手消毒剂。 无 菌物品存放区内不设洗手池。 2-1-6 工作区域温度、湿度、机械通风的 换气次数、照明等符合国家要求(已建在 地下室的 CSSD 须配备有效的通风、除湿 及调温设备)。 2、建筑布 局及设施、 设备耗材 2-1-7 工作区域的天花板、墙壁应无裂 隙,不落尘;地面应防滑、易清洗、耐腐 蚀;地漏应采用防返溢式。

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实地查看。

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实地查看。

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实地查看。

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实地查看。

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一项不符扣 10 分

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实地查看。

一项不符扣 5 分

(300 分)

2-2-1 配备污物回收器具、分类台、手工 清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗 装置、干燥设备及相应清洗用品等。 2-2-2 配备包装台、器械柜、敷料柜等必 要的检查、包装设备。 2-2-3 应配备压力蒸汽灭菌器、 无菌物品 装/卸载设备;根据需要宜配备灭菌蒸汽 发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类 灭菌设备应符合国家相关标准, 并设有配 套的辅助设备。 2-2 设备与耗材配备齐 全且符合要求。 (150 分) 2-2-4 消毒剂、润滑剂、清洁剂符合国家 相关标准和规定。根据器械的材质、污染 物种类,选择适宜的清洁剂。 2-2-5 有冷热自来水、软水、纯化水或蒸 馏水供应。水质符合 GB 5749 的规定。 2-2-6 包装材料符合国家相关标准和规 定。 2-2-7 消毒灭菌监测材料: 有卫生部消毒 产品卫生许可批件,在有效期内使用。自 制测试标准包应符合《消毒技术规范》有 关要求。 3-1-1 收送物品时, 洁污分开, 密闭运送。 不在诊疗场所对污染器械、 器具和物品清 点交接。 3-1-2 朊毒体、 气性坏疽及突发原因不明 的传染性病原体污染的诊疗器械、 器具和 物品双层包装、标识清楚。

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一项不符扣 5 分 一项不符扣 5 分 应配备的缺一 项不得分;宜 配备的缺一项 酌情扣分 一项不符扣 5 分 一项不符扣 10 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分

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实地查看。

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实地查看。

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查阅资料,实地查 看。 实地查看。 实地查看。

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查阅资料,实地查 看。

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一项不符不得 分 一项不符不得 分

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实地查看,现场提 问。

3-1-3 器械表面及关节、 齿牙处光洁无血 渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑,功能 完好,无损毁。 3-1-4 穿刺针、 手术吸引头等各类器械干 3-1 物品回收、 清洗质量 燥方法正确。 管理符合要求 (150 分) 。 3-1-5 消毒液和酶浓度比例达标, 按规定 及时更换。 3-1-6 回收运送工具每次使用后清洗、 消 毒,干燥备用。 3-2-1 器械与敷料分室包装。 器械包内物 品齐全、配置适用、摆放合理。物品包装 松紧适宜、体积及重量符合规范。 3-2-2 穿刺针配套,针尖锐利无钩、针梗 通畅无弯曲。 3、质量管 3-2-3 按规范要求使用化学指示卡及包 理 (500 分) 外化学指示胶带。 3-2-4 带电源器械进行绝缘性能等安全 3-2 物品检查、 包装质量 性检查。 由 管理符合要求。 (100 分) 3-2-5 手术器械采用闭合式包装方法, 2 层包装材料分 2 次包装。开放式储槽不 用于无菌物品的包装。 3-2-6 使用水溶性润滑剂进行器械保养。 3-2-7 纸塑袋、 纸袋等密封包装其密封宽 度符合国家规范要求。 3-2-8 灭菌物品包装的标识注明物品名 称、包装者等。 3-3 物品灭菌质量管理 符合要求(100 分 )。 3-3-1 每天在设备运行前进行安全检查。

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实地查看。

查看各科室灭 菌包 10 个, 一 项不符扣 10 分 同上 一项不符不得 分 一项不符不得 分 查看各科室灭 菌包 10 个, 一 项不符扣 10 分 同上 同上 一项不符不得 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分

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实地查看。 实地查看,现场考 查。 实地查看。

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实地查看。 实地查看。 实地查看。

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实地查看。

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实地查看。 实地查看。 实地查看。 现场考查,查看记 录。

3-3-2 物品灭菌时装载量及摆放方法符 合规范要求。 3-3-3 从灭菌器卸载取出物品时, 待温度 降至室温时移动,冷却时间应>30min。 3-3-4 严格执行灭菌物品放行的质量标 准。 符合 WS310-3 的灭菌物品监测质量要 求。 3-4-1 严格执行手卫生要求, 接触清洁物 品和无菌物品前应洗手或手消毒。 3-4-2 灭菌后物品分类存放在无菌物品 存放区;消毒后直接使用的物品应干燥、 包装后专架存放。

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现场考查。 实地查看。

酌情扣分 一项不符不得 分 一项不符酌情 扣分 一项不符不得 分 一项不符扣 10 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分 一项不符不得 分

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实地查看。

3、质量管 理 (500 分)

3-4 无菌物品储存及发 放质量管理符合要求 (50 3-4-3 物品存放架或柜距地面高度 20~ 分)。 25cm,离墙 5~10cm,距天花板 50cm。

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实地查看。

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实地查看。

3-4-4 发放无菌物品时, 确认无菌物品的 有效性;手术器械实行可追溯。 3-5-1 每日观察清洗消毒器运行情况, 记 录运行参数,及时清洁保养。 3-5-2 每月抽查器械、 器具和物品的清洗 质量,有记录。 3-5 清洗消毒及灭菌效 3-5-3 每季度对消毒后使用物品进行监 果监测符合要求。(100 测,有记录。 分) 3-5-4 设备管理部门每年对清洗消毒器、 灭菌器进行检测校验;清洗消毒器新安 装、 更新、 大修、 更换清洗剂及消毒方法、 改变装载方法时进行验证,有记录。新安 装、移位和大修后的灭菌器应进行物理、

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实地查看。 实地查看,查阅记 录。 实地查看,查阅记 录。 查阅记录。

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查阅记录。

一次未监测未 记录不得分

化学、生物监测,合格后使用;有记录。

3-5-5 物理监测: 每日观察灭菌器运行情 况, 记录或保留运行参数, 及时清洁保养。 3-5-6 化学监测:进行包内、外化学指示 物监测;预真空(脉动真空)压力蒸汽灭 菌器每日开始灭菌运行前进行 B-D 测试。 3-5-7 生物监测:压力蒸汽灭菌器每周 3-5 清洗消毒及灭菌效 3、质量管 一次; 环氧乙烷及低温甲醛灭菌器每批次 果监测符合要求。(100 理 (500 分) 一次;过氧化氢等离子灭菌器每天一次。 分) 灭菌植入物应每批次进行生物监测。 3-5-8 分析查找各类监测不合格及工作 质量存在问题原因,进行质量持续改进。

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实地查看,查阅记 录。 实地查看,查阅记 录。

一项不符不得 分 缺一项扣 10 分 过氧化氢等离 子灭菌器每周 少于一次,其 他一项不符不 得分 无记录或记录 不符不得分

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查阅记录。

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查阅记录。



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