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我国卫生医疗体制改革30年的进程分析存在的问题


我国卫生医疗体制改革 30 年的进程分析存在的问题 中国国情专题库:透视中国 【内容提要】本章首先回顾了中国医改 30 年历程,梳理了重大历史事件、重要文献和重大 举措, 反映出对卫生医疗领域认识不断深化和探索的过程, 刻画了中国特色医改的历史轨迹; 其次简明扼要总结了医政取得的各项成就,分“公共卫生、医疗服务、药品生产流通、医疗 保障” 四个方面分析了存在的体制性问题, 再次从宏观制度构建的高度归纳出医改的基本经 验, 认为医改的实质是在市场经济条件下, 如何按照卫生和医疗的特殊规律来构建相应的体 制和政策体系;最后提出了未来改革的重点和主要思路。 长期以来, 卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中, 其实这里面包 含着丰富而具体的内容。1998 年开始推行“三项改革” ,即医疗保险制度改革、医疗卫生体 制改革、药品生产流通体制改革,2000 年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。 在这期间, 有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨, 以期界定具有中国特色的医 改范畴,2007 年 1 月全国卫生工作会议提出四大基本制度,即基本卫生保健制度、医疗保 障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2007 年 10 月,中共十七大报告中首次明 确提出卫生医疗领域的“四大体系” ,即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体 系、医疗保障体系、药品供应保障体系” 。 “四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究, 还为今后的改革构建了崭新的框架。长期以来,由于对医疗领域的范畴没有明确界定,甚至 公共卫生和医疗服务两类不同性质的领域也没有明确划分,相关部门职能和政策界限模糊, 因此本章回顾论述时依照不同时期惯例,对不同领域不作严格区分,但在分析讨论时,尽量 将问题置于“四大体系”分析框架中。 第一节 卫生医疗体制改革 30 年的进程 计划经济体制下,医疗卫生体系定位明确,我国医疗卫生创造了一系列辉煌,在医疗服务、 预防保健等各个方面都取得了很大的成就。 农村和城镇的医疗服务也在这时全面展开, 医疗 服务的可及性大大增强。由于社会经济发展和综合国力的影响以及“政事一体化”的管理, 我国在医疗技术, 服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在一定问题。 这就要求我们 不断探索新的发展途径。 一、医疗卫生体制改革 医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分, 但是由于历史上一直没有明确的区分, 所以 本章将二者作为一个整体来进行回顾, 而医院改革则作为本部分的主要线索。 按照我国经济 体制改革的阶段性特点, 结合医疗改革的实际进展情况, 笔者将医疗卫生体制改革划分为五 个阶段,并逐一分析每一阶段的社会经济背景,改革进程及阶段特点。 1.第一阶段:1978~1984 年 (1)本阶段社会经济背景。在计划经济时期,由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、 中西医结合等一系列正确方针路线, 建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络, 并取得了 显著成就。据统计,中国人均期望寿命从新中国成立前的 35 岁提高到 1981 年的 67.8 岁, 新生儿死亡率从新中国成立前的 200‰降低到 1981 年 37.6‰,孕妇死亡率大幅度降低。但 是在“文化大革命”时期,卫生事业发展受到了严重的影响,国家在经济上濒于崩溃,财政 基础薄弱,卫生费用紧缺;医疗卫生队伍青黄不接,领导水平、技术水平、工作效率都十分 低下, 从粉碎 “四人帮” 到 1978 年期间虽然做出过一些努力, 但是也没有得到很好的恢复。 很多医疗机构硬件设施落后,医生护士比例失调,护理人员不足,专家、学者、专业人员知 识老化;许多地方疾病多发,卫生状况差。与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题 一直没有得到控制,导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。 1978 年后,

随着农村家庭联产承包责任制的实行,拉开了中国 30 年改革的序幕,一方面为医改提供了 动力,另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展,不断为卫生事业提出新的要求。 (2)改革进程。本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设; 同时,也包括培养相关人员业务技术,加强卫生机构经济管理等内容。 1978 年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来,卫生部门也以此作 为契机,根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。1979 年,当时的卫生部部长钱信 忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业” ,全国卫生厅局长会议提出“卫生工作 重点转移到医疗卫生现代化建设上,建设全国三分之一重点县” 。同年,卫生部等三部委联 合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》 。接着又开展了“五定一奖”和对医院 “定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法,并展开了试点。传统医院管理的弊端在这一阶 段逐步显露出来,随后加强医院管理的政策相继出台。1981 年 3 月,卫生部下发了《医院 经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》 ,开始扭转卫生机构不善于经 营核算的局面。在此基础上,1982 年卫生部颁布《全国医院工作条例》 ,以行政法规形式明 确了对医院相关工作要求。 在加强对医院管理的同时,也开辟了医疗主体多元化的先河。1980 年,卫生部《关于允许 个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准,这为转变国有、集体医疗机构一统天下, 形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。 同时, 也一定程度上弥补了国家对医 疗资源投入的不足,促使国有医院的改革更加顺利地进行。 (3)阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期,1980 年之前基本上进行恢复性质的 建设工作,1980 年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来,重点开始向改革转移,其 中主要的是医疗机构内部的一些调整。 但是这些调整都只是管理上的修修补补, 并没有涉及 体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。 2.第二阶段:1985~1992 年 1985 年可谓是医改元年,在这一年我国正式启动医改,核心思想是放权让利,扩大医院自 主权。 (1)本阶段社会经济背景。中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决 定》 ,标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到 经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开。这为 1985 年中国医改全面展开奠 定了基础。 (2)改革进程。标志医改启动的事件主要有两个:一是 1985 年 1 月召开的全国卫生局厅长 会议,贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神,部署全面开展城市卫生 改革工作; 二是同年 4 月, 国务院批转卫生部 《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》 (国 发〔1985〕62 号文) ,62 号文提出: “必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开 阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好” ,由此拉开了医疗机构转型的序幕。 为了推动改革的顺利进行,1985 年 8 月卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条 政策界限》 ,作为更好贯彻 62 号文的补充性规定。1989 年国务院批转了卫生部、财政部、 人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》 (国发[1989]10 号文) , 文件提出五点: 第一,积极推行各种形式的承包责任制;第二,开展有偿业余服务; 第三,进一步调整医疗卫生服务收费标准;第四,卫生预防保健单位开展有偿服务;第五, 卫生事业单位实行“以副补主” 、 “以工助医” 。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税 政策, 积极发展卫生产业” 。 这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性, 从而拓宽卫生事业发展的道路。 1988 年 11 月,国务院发布卫生部“三定”方案(即定职能、定机构、定编制) 。这一方案 确定了卫生部的基本职能, 要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。 1989 年 11 月,

卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。 医院按照任务和功能的不同被划分为三级 十等, 这一办法能更客观地反映医院的实际水平, 同时也有利于医院在政府的控制下展开有 序的合作和竞争。 为了巩固已经取得的成果, 1989 年 2 月 14 日卫生部和国家中医药管理局联合下发 《 “七五” 时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》 。进一步明确了改革的指 导思想和各领域改革的政策。 从 1990 年开始,卫生改革不断迈上新的台阶,全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会 精神的同时,总结了卫生改革的经验,提出进一步治理整顿,深化改革的要求。同年 5 月卫 生部于成立《中国卫生发展与改革纲要(1991—2000) 》起草小组,此纲要先后草拟了 12 稿,不断地征求意见,讨论修改,这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。 1991 年,全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针: “预防为主,依靠科技进步, 动员全社会参与,中西医并重,为人民健康服务,同时把医疗卫生工作重点放到农村。 ”这 可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。 (3)阶段特点。这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题,政府的主导思 想在于“给政策不给钱” 。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展,卫生领域不可避免地 受到国有企业改革的影响,政府直接投入逐步减少,市场化逐步进入到医疗机构。但是总的 来说虽然涉及体制问题, 但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革, 对卫生事业发展 自身特性了解和认识不足,此时改革处在初级阶段。 3.第三阶段:1992~2000 年 (1)本阶段社会经济背景。1992 年春,邓小平同志南方讲话后,中国共产党召开了第十四 次代表大会, 确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标, 掀起了新一轮的改革浪潮。 1993 年中共十四届三中全会通过了 《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》 , 进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系, 同时指出要建立 适应市场经济要求,产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医 疗领域,继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。 (2)改革进程。1992 年 9 月,国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》 ,卫 生部贯彻文件提出的“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,卫生部门工作会议中要求医院要 在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收,弥补收入不 足, 同时, 也影响了医疗机构公益性的发挥, 酿成 “看病问题” 突出, 群众反映强烈的后患。 针对医院注重效益而忽视公益性的倾向, 卫生部门内部也展开了一系列争论。 争论集中爆发 于 1993 年 5 月召开的全国医政工作会议上, 时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化, 要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。 从此以后, 医改领域内的政府主导和市场主 导的争论几乎就没有停止过,而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。1996 年 12 月 9 日,中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下 一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。1997 年 1 月,中共中央、国务院出台《关于 卫生改革与发展的决定》 ,明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改 革的总要求,在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展 社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。 在医疗机构管理方面,1993 年 9 月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医 务人员提高医疗质量意识。 1994 年 2 月国务院发布 《医疗机构管理条例》 (国务院 179 号令) , 对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定, 将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。 (3)阶段特点。这个阶段仍是在改革探索中,伴随着医疗机构市场化的是与非的争议,各 项探索性改革仍在进行。总体来看,缺乏整体性,系统性的改革,一些深层次的问题有待下

一阶段解决。 4.第四阶段:2000~2005 年 (1)社会经济背景。随着社会主义市场经济的不断发展,党的执政纲领和路线与日俱进。 2002 年中共十六大,提出了全面建设小康社会的奋斗目标,将社会更加和谐,人民生活更 加殷实作为小康社会的重要指标。2003 年中共十六届三中全会召开,提出科学发展观,即 “坚持以人为本,树立全面、协调、可持续的发展观,促进经济社会和人的全面发展” ,按 照五个统筹(统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、 统筹国内发展和对外开放)推进各项事业的改革和发展。 随着市场化的不断演进, 政府卫生投入绝对额逐年增多, 但是政府投入占总的卫生费用的比 重却在下降,政府的投入不足,再加上卫生政策失当,在 2000 年之前就有一些地方开始公 开拍卖、 出售乡镇卫生院和地方的国有医院。 此阶段存在的社会问题, 尤其是看病问题突出。 2003 年 SARS 事件又是对卫生体系的一次严峻的考验, 这一事件直接暴露出了公共卫生领域 的问题,促使人们反思现行卫生政策,客观上影响和推动了卫生体制的改革。 (2)改革进程。作为贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》的总体文件,国 务院办公厅于 2000 年 2 月转发国务院体改办、卫生部等 8 部委《关于城镇医药卫生体制改 革的指导意见》 。之后陆续出台了 13 个配套政策,包括是: 《关于城镇医疗机构分类管理的 实施意见》 、 《关于卫生事业补助政策的意见》 、 《医院药品收支两条线管理暂行办法》 、 《关于 医疗机构有关税收政策的通知》 、 《关于改革药品价格管理的意见》 、 《关于改革医疗服务价格 管理的意见》 、 《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》 、 《药品招标代理机构资格认 定及监督管理办法》 、 《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》 、 《关于开展区域卫 生规划工作的指导意见》 、 《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》 、 《关于卫生监督体制改 革的意见》 、 《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》 。 在上述配套文件出台后,国家和地方才有了一些改革举措。2000 年 3 月,宿迁公开拍卖卫 生院, 拉开了医院产权改革的序幕, 共有一百多家公立医院被拍卖, 实现了政府资本的退出。 2001 年无锡市政府批转 《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见 (试 行)的通知》提出了托管制的构想;2002 年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方 案》出台,这也是产权化改革的探索;有关部门在地方进行“医药分开”的试点,按照“医 药分家”的模式将药房从医院中剥离,但未获得重大进展。 本阶段城市社区卫生服务工作受到重视,2000 年 12 月卫生部印发《城市社区卫生服务机构 设置原则》 、 《城市社区卫生服务中心设置指导标准》 、 《城市社区卫生服务设置指导标准》 。 2001 年 11 月卫生部印发《城市社区卫生服务基本工作内容(试行) 》 ,同年 12 月印发《关 于 2005 年城市社区卫生服务发展目标的意见》 。2006 年年初,国务院又发布了《关于发展 城市社区卫生服务的指导意见》 ,之后又出台了一系列配套政策,连续密集出台的这些文件 为社区卫生组织发展提供了政策支持。 (3)阶段特点。本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期,随着改革的不断深入,市场 化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端, 尤其是非典暴发以后, 市场主导和政府主 导的争论也逐渐深入, 这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。 三改并举也在这一阶段确立并开 始大规模实施。 医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。 从中央文件的印发到地方政府的尝 试,改革的领域和层次在不断提高的同时,操作的方法和手段也日益纯熟。 5.第五阶段:2005 年至今 (1) 社会经济背景。 中共十六届三中全会提出科学发展观,即“坚持以人为本,树立全面、 协调、可持续的发展观,促进经济社会和人的全面发展” ,按照五个统筹(统筹城乡发展、 统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放)推 进各项事业的改革和发展。 “看病难,看病贵”的问题虽然早就存在,但是这一阶段在科学

发展观和小康社会的背景下表现得尤为突出。 随着市场化和产权改革的不断深入, 公立医疗机构的公益性质逐渐淡化, 追求经济利益导向 在卫生医疗领域蔓延开来。 医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。 卫生部内部关于市 场化的争论一直都存在,但是从 2005 年我们开始深入反思的同时,这种争论开始公开化。 其中标志性事件是 7 月 28 日《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的最新医改 研究报告,通过对历年医改的总结反思,报告认为:目前中国的医疗卫生体制改革基本上是 不成功的。 这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上, 而正是因为这份报告让 2005 年成为新一轮医疗体制改革的起点。 (2)改革进程。2005 年,产权改革依然如火如荼地进行着,2 月国资管理公司开始托管民 营医院改革新模式在上海产生,但是产权改革并不是本阶段的主要内容。 2005 年 1 月,在全国卫生工作会议上吴仪做出批示:解决群众看病难,看病贵的问题需要 标本兼治,综合治理。 3 月,国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切 实解决群众看病难,看病贵的问题。随着这一问题的逐渐凸现,卫生部开始尝试制定《关于 深化城市医疗体制改革试点指导意见》 ,其中关注较多的是 2005 年的“3 月 28 日稿”和“7 月 13 日稿” ,虽然这两稿都没有对外公布,只是在内部征求意见,但是参与意见征求的专家 普遍认为,后者明确规定了卫生事业的性质,即更加强调公立医疗机构的公益性质。 除了对公益性质的关注,本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005 年被确定为医院管 理年,此活动对于促进医院端正办院方向,牢记服务宗旨,树立“以病人为中心”的理念, 规范医疗行为,改善服务态度,提高医疗质量,降低医疗费用,发挥了重要作用。11 月卫 生部发布了《医院管理评价指南》 ,细化了医院的评价指标。2006 年,卫生部和国家中医药 管理局决定要在全国继续深入开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管 理年活动。2007 年 4 月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》 , 《意 见》 为扎实推进医疗机构治安综合治理工作, 切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题作 出了贡献。 2005 年 9 月,联合国开发计划署驻华代表处发布《2005 年人类发展报告》 ,指出中国医疗 体制并没有帮助到最应得到帮助的群体,特别是农民,所以结论是医改并不成功。这一结论 印证了国务院发展研究中心课题组的研究结果。 2006 年 9 月,成立了由 11 个有关部委组成的医改协调小组,国家发改委主任和卫生部部长 共同出任组长,新一轮的医改正式启动。 2007 年年初,医改协调小组委托 6 家机构进行 独立、平行研究,为决策提供参考,后来增加到 9 家机构。5 月底,国家发改委等部门组织 召开中国医药卫生体制改革国际研讨会对医改方案进行评审。 此后, 正式的医改方案一直都 在酝酿之中,10 月份开始征求专家意见,但是没有公布。中共十七大报告首次完整提出中 国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系,医疗服务体系,医疗保障体系,药 品供应保障体系四个重要组成部分,这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。 (3)阶段特点。本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新 的台阶,尤其是 2006 年医改协调小组成立以后,各方积极分析准备,医改的具体方案也在 一次次协调和调研中得到了细化。 虽然在整个过程中也充满了利益的协调问题, 但是随着中 共十七大报告的出台,我们也有信心期待医改方案的最终出台。 除了主流的改革之外, 改革开放后在对医务人员的管理方面也进行了一些相应的改革。 这方 面的政策主要有: 《护士管理办法》 (1993) 、 《医师资格考试暂行办法》 (1997) 、 《中华人民 共和国执业医师法》 (1998) 、 《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》 (1997) 、 《医师执业注册暂行办法》 (1999) 、 《医疗事故处理条例》 (2002)等。 二、医疗保障制度改革进程 中国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。 由于各种原因, 我国的医疗

保障制度是城乡分离的,各自有不同的特点和发展过程。在城镇,先后经历了公费、劳保医 疗制度,城镇医疗保险改革和试点阶段,全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立,以 及多层次医疗保障体系的探索等阶段;在农村,伴随着合作医疗制度的兴衰,努力开展新型 农村合作医疗制度的建设工作,进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。 1.城镇基本医疗保障制度的改革历程 中共十一届三中全会确立了改革开放的主旋律, 在计划经济向市场经济的转变过程中, 中国 医疗保障的制度背景开始经历重大变化,传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。 城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、 医疗体制改革、 现代企业制度的建立和所有制 结构的变化都有着密切的关系。 随着改革开放各个相关领域改革的进行, 医疗保障制度的改 革也就是顺理成章的事情了。 公费和劳保医疗制度主要出现在改革开放之前, 这里不作过多 说明。 (1)第一阶段(1978~1998 年) :医疗保障改革试点。自 20 世纪 80 年代初开始,一些企业 和地方就已经开始了自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索, 如医疗费用定额包干或仅 对超支部分按一定比例报销, 以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等, 这些改革实 践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础, 呈现出一种由公费医疗制 度向适度自费制度的过渡。 为了进一步解决医疗保障领域日益突出的问题,1984 年 4 月 28 日,卫生部和财政部联合发 出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》 ,提出要积极慎重地改革公费医疗制度,开始了 政府对传统公费医疗制度改革探索的新阶段。 首先介入医疗制度改革实践的是地方政府, 主要做法是通过社会统筹这种方式对费用进行控 制,例如河北石家庄地区自 1985 年 11 月起,先后在六个县、市开展离退休人员医疗费用社 会统筹试点;1987 年 5 月北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹” ,这对巨额医疗费用 的棘手问题提供了一种比较容易操作的解决思路。 1988 年 3 月 25 日,经国务院批准,成立了由卫生部牵头,国家体改委、劳动部、卫生部、 财政部、 医药管理总局等八个部门参与的医疗制度改革方案研究并对医疗改革试点进行指导。 同年 7 月,该小组推出《职工医疗保险制度设想(草案) 》 。1989 年,卫生部、财政部颁布 了 《关于公费医疗管理办法的通知》 , 在公费医疗开支范围内对具体的 13 种自费项目进行了 说明。同年 3 月,国务院批转了《国家体改委 1989 年经济体制改革要点》 ,指出,在丹东、 四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点,同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改 革试点。 在相关政策的指引下, 吉林省四平市率先进行了医疗保险试点, 重庆市璧山县也参照试点方 案进行了改革的一些尝试。1990 年 4 月,四平市公费医疗改革方案出台;1991 年 11 月, 海南省颁布了《海南省职工医疗保险暂行规定》 ,并于 1992 年起施行;1991 年 9 月,深圳 市成立医疗保险局,并于 1992 年 5 月颁布了《深圳市职工医疗保险暂行规定》及《职工医 疗保险实施细则》 。1994 年,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工 医疗制度改革的试点意见》 ,经国务院批准,在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点, 即著名的“两江试点” 。 在“两江试点”的基础上,1996 年 4 月,国务院办公厅转发了国家体改委、财政部、劳动 部、卫生部四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》 ,进行更大范围的试点。 根据统一部署,1997 年医疗保障试点工作在全国范围内选择了 58 个城市,至 8 月初,已有 30 多个城市启动医改扩大试点。截至 1998 年底,全国参加医疗保险社会统筹与个人账户相 结合改革的职工达 401.7 万人,离退休人员 107.6 万人,该年的医疗保险基金收入达 19.5 亿 元。到 1999 年被确定为试点地区的 58 个城市已全部开展了试点工作。 “两江试点”初步建立了医疗保险“统账结合” (社会统筹与个人账户相结合)的城镇职工

医疗保险模式。这一模式,经过扩大试点社会反应良好。与此同时,全国不少城市按照“统 账结合”的原则,对支付机制进行了一些改革探索。除了“两江试点”的“三通道式”的统 账结合模式外,统账结合的具体模式主要有:深圳混合型模式,即对不同类型的人群分别实 行不同层次的保险模式,主要包括综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险三个层次; 海南“双轨并行”模式采取个人账户和社会统筹基金分开管理的办法,后者用于支付住院费 用,并且不能向前者透支,由社会保障局管理和运作;青岛“三金”型模式其基本做法是在 建立个人账户金与统筹医疗金之间,增设单位调剂金,由企业和职工个人共同缴纳,单位调 剂金和个人账户金由企业管理。 (2)第二阶段(1998 年) :城镇基本医疗保险制度的确立。1998 年 12 月,国务院召开全 国医疗保险制度改革工作会议, 发布了 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 , 明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架,要求 1999 年,在全国范围内 建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。 以这一文件的发布为标志, 我国城镇职工医疗 保险制度的建立进入了全面发展阶段。 我国城镇基本医疗保险制度的建立, 为保障城镇职工身体健康和促进社会和谐稳定起到了十 分重要的作用。自 1999 年制度正式实施以来,制度覆盖面不断扩大,取得了良好的社会效 应。 (3)第三阶段(1999~2006 年) :城镇多层次医疗保障体系的探索 第一,基本医疗保险制度的扩容。自城镇基本医疗保险制度建立以来就不断扩容,增加了不 少新的覆盖人群。如 1999 年,国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放 军军人退役医疗保险暂行办法》 ,并规定国家实行军人退役医疗保险制度,设立军人退役医 疗保险基金, 对军人退出现役后的医疗费用给予补助; 1999 年劳动和社会保障部做出了 《关 于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》 ,该方案引导铁路系统职工由原来的劳 保医疗制度向社会医疗保险转变。 早在 1996 年,上海首先出台了“上海市少年儿童住院互助基金” ,目前上海有 95%以上的在 校生和学龄前儿童加入了基金保障系统, 有效地减轻了患儿家庭的经济负担。 2004 年 9 月 1 日,北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。目前,河北、广东、江苏、浙江、 江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。 劳动和社会保障部于 2003 年 5 月出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导 意见》 ,并于次年 5 月又出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加 医疗保险的意见》 ,将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农 村进城务工人员纳入医疗保险范围。2004 年,江西省就出台了《江西省城镇灵活就业人员 参加基本医疗保险试行办法》 将各设区市城区及县城关镇从事灵活就业的人员纳入基本医疗 保险的保障范围。2004 年 5 月 24 日,江西省九江市进一步完善了灵活就业人员医疗保险政 策,2004 年 7 月 1 日起该政策开始实施。湖北省武汉市于 2004 年 11 月出台了《武汉市城 镇灵活就业人员基本医疗保险办法》 ,并于同年 12 月 1 日开始实施。广东省广州市于 2005 年 12 月将灵活就业人员纳入住院医保的范围,实现了本地户籍劳动年龄人口“全覆盖” 。南 京、贵州、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市都有相关政策的出台。 从 2006 年开始, 医疗保险制度将农民工列为覆盖人群。 2006 年 3 月 27 日国务院出台了 《国 务院关于解决农民工问题的若干意见》 ,提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。 2006 年 5 月,劳动和社会保障部发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通 知》 ,提出“以省会城市和大中城市为重点,以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采 掘业和服务业等行业为重点,以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点,统筹规划, 分类指导,分步实施,全面推进农民工参加医疗保险工作” 。 第二,医疗救助体系的开展。2005 年之前,我国还没有全国范围内的医疗救助制度。2005

年 7 月国务院办公厅转发了 2005 年 4 月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布 的 《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》 , 指出从 2005 年开始, 用 2 年时间在各省、 自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点,之后再用 2—3 年时间在全国范围内建立起管理 制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。 《意见》指出,要认真选择试点地区,要建立城市医疗救助基金, 《意见》还规定救助对象 主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、 已参加城镇职工基 本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。 第三,补充医疗保险的发展。我国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。 《劳动 法》第 75 条指出“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险” 。国务院 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》还提出“超过(基本医疗保险)最高支付限额 的医疗保险费用,可以通过商业医疗保险等途径解决” 。1996 年的四川省成都市在我国较早 进行补充医疗保险试点。目前,我国已出现的补充医疗保险有以下几种形式: 一是国家对公务员实行的医疗补助。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 , 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上, 享受医疗补助政策。 这种医疗补助政策实际上就 是适用于公务员的一种补充医疗保险。 实行这种补充医疗保险的目的在于, 保障国家公务员 的医疗待遇水平与改革前相比不下降。 二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。 这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性 参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险,其保险起付线与基本医 疗规定的“封顶线”相衔接,对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿,可真正 起到分散风险, 减轻用人单位和患病职工负担的作用。 由于社会医疗保险机构在补充医疗保 险基金的收缴、 管理和医疗费用控制方面具有一定的优势, 这种形式不失为解决职工补充医 疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是:补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各 项基金间应相互独立, 不得相互透支。 同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补 充医疗保险基金的抗风险能力。 三是商业保险公司开办的补充医疗保险。商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况: 一那情况是由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保,用以补偿高额医 疗费用的补充医疗保险,如厦门模式。 “基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗 保险的起付线, 起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担, 但商业保险公司一般仍规定 有一个给付上限, 如每年的补偿金额不超过 15 元万人民币或 20 万元人民币。 目前国内部分 商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场,但由于高额医疗保险(即商业性补充医 疗保险)的风险较大,管理难度高,目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某 些地区进行了一些初步的探索。 估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。 另 一种情况是由各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险” 、 “癌症保险” 等商业保险,也能为职工超过“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。 此外, 补充医疗保险制度还包括由工会组织经营的职工互助保险, 即主要利用原有的工会组 织系统开展互助保险业务。对补充医疗保险制度的探索,有利于提高参保人的保障水平,从 而抵御更大的医疗费用风险,从而形成我国保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科 学、管理办法有效的城镇职工医疗保障体系。 (4)第四阶段(2007 年) :城镇居民医疗保险制度试点。 “扩大基本医疗保险覆盖面”大方 向的决议是在中共十六届三中全会上提出的。2006 年的十六届六中全会通过的《中共中央 关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》 进一步明确提出 “建立以大病统筹为主的 城镇居民医疗保险” 。 从 2004 年下半年起就已经开始探讨建立城镇居民医疗保障制度, 并在 2005 年进行了为期一年多的方案研究设计工作。同时,一些由地方主导的试点也在陆续展 开。

2007 年 4 月,国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议,决定开展城镇居民基本医疗保 险制度试点,并明确 2007 年将在有条件的省份选择一两个市,进行建立以大病统筹为主的 城镇居民基本医疗保险制度试点。城镇居民基本医疗保险试点从 2007 年下半年开始启动, 2008 年总结试点经验、继续推广,预计到 2009 年在全国范围内推开。 2.农村医疗保障制度改革历程 农村地区医疗保障制度的核心部分是农村合作医疗制度。 农村合作医疗制度在中国发展经济、 稳定社会、 保障人民的健康方面起了重要的历史作用; 这一曾备受世界卫生组织推崇的制度, 经历了异常坎坷的兴衰历程。 今天的新型合作医疗制度正开展得如火如荼。 回顾这一具有中 国特色的存在于特定历史时期的制度, 将有助于农村地区医疗保障制度的完善, 并最终为构 建覆盖城乡的医疗保障制度提供可以参考的经验。 (1)第一阶段(1978~2003 年)农村合作医疗发展改革进程。早在 20 世纪 40 年代,陕甘 宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社。 新中国成立以后, 随着农业合作化的不断 升级,农村合作医疗制度也得到了很大发展。 “文化大革命”结束后,合作医疗曾被写进 1978 年 3 月 5 日由全国人大五届一次会议通过 的《中华人民共和国宪法》 。1979 年 12 月 15 日,卫生部、农业部、财政部、国家医药总局 和全国供销合作总社联合下发通知,发布《农村合作医疗章程(试行草案) 》 ,要求各地结合 本地区实际情况参照执行。 20 世纪 80 年代初期,农村开展经济体制改革,开始实行家庭联产承包责任制,家庭重新成 为农业生产的基本经营单位, 集体经济逐渐解体; 以集体经济为依托的合作医疗失去了主要 的资金来源。此外,在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时,也存在着形式主义、一刀 切等问题,使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过 程中也存在着管理不善、监督不力等问题,导致合作医疗大面积解体,濒临崩溃。 从 1990 年开始, 我国进入社会主义市场经济体制建立阶段, “如何建立新时期农村医疗保障 体制”的问题无法回避地摆在了我们面前。为此,我国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难 的探索。1993 年,中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中,提 出要“发展和完善农村合作医疗制度” 。1993 年,国务院政策研究室和卫生部在全国进行了 广泛调查研究,提出《加快农村合作医疗保健制度改革与建设》的研究报告。1994 年,为 了提供合作医疗立法的理论依据,国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作,在 全国 7 省 14 县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996 年 7 月,卫生 部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会, 提出了发展与完善合作医疗的具体措施。 1996 年 12 月,中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议,再次强调了合作医疗对于提高 农民健康、发展农村经济的重要性。1997 年 1 月,中共中央、国务院颁发了《关于卫生改 革与发展的决定》 ,要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度” , “力争到 2000 年在农 村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度, 并逐步提高社会化程度; 有条件的地方可以逐 步向社会医疗保险过渡。 ”同年 5 月,国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、 民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》 ,在一定程度上促进了农村合作医疗的 恢复发展。 1996 年,农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的 17.1%,覆盖率为 9.6% ,但全国 发展极不平衡,主要集中在经济比较发达的沿海省市,如上海、江苏、广东、浙江、山东等 省份,而且大部分地区的农村合作医疗仍然处于春办秋黄、难以持续的局面。卫生部 1993 年和 1998 年的卫生服务调查显示, 1993 年, 农村合作医疗的覆盖率为 9.8%, 1998 年为 6.6%, 虽然比最低时的 4.8% 有所上升, 但是总体情况并不理想。 根据卫生部第三次卫生服务调查, 2002 年,我国农村合作医疗制度的覆盖率为 9.5%,仍有 79.1%的农村人口没有任何医疗保 险。

(2)第二阶段: (2003 年至今)新型农村合作医疗改革。伴随着集体经济的解体,原有的 农村合作医疗失去了经济基础, 备受世人称赞的合作医疗制度迅速衰落。 农村医疗保障的缺 位,使得不少农民“因病致贫” 、 “因病返贫” ,与此同时随着经济发展和生活水平的提高, 一些地区农民的医疗卫生需求从“单层次、低需求”转向“多层次、高需求” ,农民对健康 更加关注, 而轻视预防的合作医疗制度难以满足农民的需求。 城镇地区医疗保障制度的逐渐 完善,也不断推动着农村地区新的医疗保险制度的建立。 2002 年 10 月 19 日,中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》 ,要 求“到 2010 年,在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发 展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度” ,明确指出要“逐步建立以大病统筹为主 的新型农村合作医疗制度” 。2003 年 3 月 1 日,新修订的《中华人民共和国农业法》正式施 行,规定: “国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式,提高农民健 康水平” ,农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。 2003 年 1 月 16 日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合 作医疗制度的意见》 , 要求 “从 2003 年起, 各省、 自治区、 直辖市至少要选择 2~3 个县 (市) 先行试点,取得经验后逐步推开。到 2010 年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农 村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平。 ” “新型农村 合作医疗制度一般采取以县 (市) 为单位进行统筹” 。 “新型农村合作医疗制度实行个人缴费、 集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不应低于 10 元,有条件 的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持, 具体出资标准由县级人 民政府确定, 但集体出资部分不得向农民摊派。 鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗 制度” “ 。地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均 10 元。 从 2003 年起, 中央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均 10 元安排补助资金。 ” 2006 年 1 月 10 日,卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品 药品监督管理局、 国家中医药局等 7 部委局联合下发 《关于加快推进新型农村合作医疗试点 工作的通知》 , 对新型农村合作医疗制度作了充分肯定, 认为 “建立新型农村合作医疗制度, 是从我国基本国情出发,解决农民看病难问题的一项重大举措,对于提高农民健康水平、缓 解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用” 。 提出“各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上,加大工作力度,完善相关政策,扩 大新型农村合作医疗试点。2006 年,使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区) 总数的 40%左右;2007 年扩大到 60%左右;2008 年在全国基本推行;2010 年实现新型农村 合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标” 。同时加大财政投入力度, “从 2006 年起,中央财 政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助 10 元提高到 20 元, 地方财政 也要相应增加 10 元。地方财政增加的合作医疗补助经费,应主要由省级财政承担,原则上 不由省、市、县按比例平均分摊,不能增加困难县的财政负担” 。对补偿方案也进行了调整, “新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金, 也可适当用于小额医疗费用补助, 提高合作医疗的补助水平。 ” 随着建设社会主义新农村政策的推进, 中央和各级政府财政投入向农村倾斜, 新型农村合作 医疗将得到更多的政策优惠, 它的进一步发展有了宏观环境的保证。 农村中除了合作医疗还 存在医疗救助和补充医疗保险等项目, 但是由于它们不是改革的关键, 所以本章不再加以论 述。 三、药品生产流通体制改革 药品是特殊的商品, 药品生产流通体制一直是整个卫生医疗体制改革中的一部分, 新中国成 立之初我国就成立了主管药业的药政机构,并形成了计划经济体制下特有的药品管理体制。 到 1978 年改革开放之前,这种体制的特点是条条分割,机构变动频仍。改革开放以后,我

国越来越重视药品的生产流通管理,2000 年强调“三改并举”以后,药品生产流通体制改 革与医疗体制和医疗保障改革的联系也越来越紧密。 我国在药品企业的准入机制、 药品价格 管理体制、药品流通体制(集中招标、医药分家) 、药品分类管理体制、基本药品目录的形 成机制等方面都进行了一定程度的改革,取得了一定进展。 1.药品生产领域改革 改革开放以后,随着市场经济的逐渐完善,我国医药工业快速发展,各类药厂如同雨后春笋 般的出现。与此同时,药品生产的准入和新药的审批成为药品管理制度中的重点。1978 年 国务院就批准颁发 《药政管理条例》 , 到了 1979 年, 卫生部又组织制定了 《新药管理办法》 。 1984 年,我国颁布了《药品管理法》 ,这部法律也被看做是中国药品管制制度的雏形。它规 定了药品的市场准入机制,即“开办药品生产企业、经营企业,必须经由所在省、自治区、 直辖市药品生产经营主管部门审查同意, 经所在省、 自治区、 直辖市卫生行政部门审核批准, 并发给《药品生产企业许可证》和《药品经营企业许可证》 。无此两证的,工商行政管理部 门不得发给《营业执照》 。 ”但是由于各部门权力的分割,这种制度并没有得到很好的贯彻实 施。1985 年,卫生部根据 1984 年的《药品管理法》制定颁布了《新药审批办法》 ,从此我 国新药的管理审批进入了法制化阶段。1988 年卫生部又颁发了《关于新药审批管理若干补 充规定》 ,进一步完善了新药审批。1992 年,卫生部再次颁发了《关于药品审批管理若干问 题的通知》 ,同时对中药和生物制品也分别做了补充规定。 从 1984 年开始 10 年时间里药品生产管理一直处于混乱状态,1994 年国务院发布了《关于 进一步加强药品管理工作的紧急通知》 (国发〔1994〕53 号) ,其实这也是对《药品管理法》 的一次非正式修正案,使得药品市场的准入进入“两证一照”的程序,同时也为进一步理顺 药品管理体制做出了相关规定。 但是药业多头管理的格局并没有得到改善, 反而进一步加深。 1996 年,国务院办公厅发布《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的 通知》 (国办发〔1996〕14 号) ,此《通知》总结了药品管理方面的问题:无证照或证照不 全,出租或转让证照违法生产、经营药品现象严重。 1998 年颁布了我国《药品临床试验管理规范》 (试行) 。1998 年 8 月,国家药品监督管理局 正式成立。1999 年,国家药品监督管理局正式颁布了《新药审批办法》 、 《新生物制品审批 办法》 、 《进口药品管理办法》 、 《仿制药品审批办法》 、 《新药保护和技术转让的规定》等 5 个法规。这些法规很多都参考了国际上通用的做法,标志着我国的药品管理进行创新尝试。 2001 年,中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会通过了修订后的《中华人民 共和国药品管理法》 。2002 年 8 月颁布的《中华人民共和国药品管理法实施条例》 ,进一步 细化了《药品管理法》中的相关规定。在生产质量方面,2005 年 10 月, 《药品生产质量管 理规范认证管理办法》开始施行。 2002 年 12 月,国家药品监督管理局新修订的《药品注册管理办法》 (试行)开始执行。1999 年发布的《新药审批办法》 、 《新生物制品审批办法》 、 《新药保护和技术转让的规定》 、 《仿制 药品审批办法》 、 《进口药品管理办法》5 个行政规章同时废止。2005 年 5 月 1 日,国家食品 药品监督管理局颁布的《药品注册管理办法》开始施行。2007 年《药品注册管理办法》经 过再一次的修订,并于同年 10 月 1 日施行。药品的注册管理一直存在问题,尤其是新药的 审批,大量的仿制药重复出现,药品产业创新机制缺乏,需要进一步研究解决。 2.药品价格管理体制改革 准备阶段:1978~1995 年。本阶段没有多少直接涉及药品价格的政策出台,主要是一些药品 管理机构的成立和一些宏观的政策性文件,为下一阶段价格管理创造了条件。 改革实施阶段:1996 年至今。药品价格管理开始于 1996 年 8 月下发的《药品价格管理暂行 办法》 ,这时主要围绕“降低药品虚高价格,减轻患者药费负担”的目标整改药品价格,后 来又下发了《药品价格管理暂行办法的补充规定》 。

1998 年底,国家计委出台了《国家计委关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》 , 各地物价部门先后多次降低药品价格。 2000 年是我国药品价格深入整顿的一年。随着《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》 的发布,7 月国家计委印发了《关于改革药品价格管理的意见》 。此时,关于药品价格的文 件主要有: 《关于改革药品价格管理的意见》 、 《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规 定》 、 《药品招标代理机构资格认证及监督管理办法》 、 《药品政府定价办法》 、 《国家计委定价 药品目录》 、 《药品政府定价申报审批办法》以及《药品价格监测办法》等,这些政策进一步 推动药品价格管理改革。 此后随着药品价格虚高问题的一直存在,国家不断推出药品降价政策:2001 年 5 月,国家 计委发出通知宣布 69 种药品的最高零售价;2004 年,国家发改委、卫生部联合发布《关 于进一步加强医药价格监管减轻社会医药费负担有关问题的通知》 ,要求各部门继续降低政 府定价药品价格等;2005 年,国家降低 22 种药品的最高零售价; 2007 年 1 月,国家发改 委发布了第 21 次降低药品价格的通知,紧接着《关于制定九味羌活颗粒等 278 种中成药内 科用药最高零售价格的通知》的第 22 次药品降价生效,5 月又调整了 260 种药品的最高零 售价。在不断降价的同时,也对药品定价进行了相应的改革,2006 国家年发改委在《政府 制定价格成本监审办法》的原则下制定针对医药行业的《药品定价办法》 ,其征求意见稿已 经形成,正在征求意见。总的来说,近 10 年我国连续 23 次降低药品价格,但是由于多方面 的原因,我国药品“价格虚高” , “看病贵”的问题一直没有得到有效解决。 3.药品流通体制改革 在药品流通领域, 除了对药品市场的监管, 还包括药品的集中招标政策以及医药关系的问题。 1999 年 8 月《药品流通监督管理办法(暂行) 》实施,对药品生产企业的销售,药品经营、 采购以及药品销售人员的经营行为和条件进行了规范。2006 年 12 月,国家食品药品监督管 理局局务会审议通过《药品流通监督管理办法》 ,2007 年 5 月 1 日起施行。 2000 年 7 月,卫生部、国家计委等 5 部委印发《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干 规定》 ,确定河南等四省市为国家试点地区。2000 年 9 月,国家药品监督管理局、卫生部发 布《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》 。2001 年 1 月,为了促进药品集中招标采 购试点工作的顺利进行, 国家计委下发了 《关于集中招标采购药品有关价格政策问题的通知》 , 对药品招标采购中有关药品价格问题作了进一步的明确规定, 同年 7 月下又发 《关于进一步 做好医疗机构药品集中招标采购工作的通知》 。2001 年 11 月,全国药品集中招标采购会议 决定在全国普遍推行药品集中招标采购制度。同年 12 月,召开了首届药品集中招标采购专 题研讨会。 2004 年 9 月,卫生部制定《关于下发〈关于进一步规范医疗机构药品集中招 标采购的若干规定〉的通知》 。2007 年 7 月,下发《关于进一步加强医疗器械集中采购管理 的通知》 ,加强对医疗器械采购的管理。 4.药品分类管理体制和药品目录 从 2000 年 1 月起开始实行《处方药与非处方药分类管理办法(试行) 》 。 《办法》规定消费者 有权自主选购非处方药,并按非处方药标签和说明书所示的内容使用。2006 年提出了《处 方药与非处方药分类管理条例》 (征求意见稿) 。由于药品的分类管理涉及很多方面,此条例 还处于征求意见阶段。 实行药品目录管理也是政府干预市场的重要手段, 随着改革开放国家药品目录不断增加, 现 有的主要药品目录包括以下几种: (1) 《国家基本药物目录》 。自 20 世纪 80 年代初期开始,我国便已逐步推行国家基本药物 制度,至今先后颁布了 6 版《国家基本药物目录》 ,分别为 1982 年版、1996 年版、1998 年 版、 2000 年版、 2002 年版、 2004 年版。 目前为指导性目录, 旨在保障全体人民的用药权益; 规范、合理用药;控制过快上涨的医药费用;引导药品生产、经营企业为群众提供质优价廉

的药品。 (2) 《国家非处方药品目录》 。是一种准入目录,是药品分开管理的主要内容,是为了保障 消费者用药安全有效和使用方便,按照品种、规格、适应症、剂量等遴选出来的,我国从 1999 年开始按批公布非处方药品目录,与此同时还将对每批目录进行审核。 (3) 《基本医疗保险药品目录》 。为保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,劳动和社 会保障部于 2000 年 5 月颁布了《国家基本医疗保险药品目录》 。2004 年劳动和社会保障部 印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》 。新的目录在 2000 年《国家基本医疗保险药 品目录》的基础上对适用范围、药品品种、药品分类、目录解释等方面进行了相关调整。 (4) 《新型农村合作医疗药品目录》 。主要针对新型农村合作医疗中的基本用药,各地方根 据实际情况制定。 (5) 《社区卫生服务机构用药参考目录》 。2007 年 9 月,由卫生部和国家中医药管理局组织 制定的《社区卫生服务机构用药参考目录》出台,此目录给予地方以及社区卫生服务机构相 当的选择权。 (6) 《乡村医生基本用药目录》 。2004 年 1 月 1 日起施行的《乡村医生从业管理条例》中第 二十九条规定“省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门应当按照乡村医生一般医疗 服务范围, 制定乡村医生基本用药目录。 乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围 内用药。 ”各地方可以按照自己的实际情况在允许范围内作相应调整。 (7) 《国家中药保护品种目录》 。是按照《中药品种保护条例》的规定“中国境内生产制造 的中药品种,包括中成药、天然药物的提取物及其制剂和中药人工制成品”而申请保护的药 品目录,被保护的对象一般是“质量稳定、疗效确切的中药品种” 。 (8) 《药品储备目录》 。 《国家医药储备管理办法》中规定“中央医药储备主要负责储备重大 灾情、疫情及重大突发事故和战略储备所需的特种药品、专项药品及医疗器械;地方医药储 备主要负责储备地区性或一般灾情、 疫情及突发事故和地方常见病防治所需的药品和医疗器 械。 ”此外,某些地方还沿用了《公费医疗用药目录》和《离退休人员用药目录》等。这些 目录有的相互交叉,执行不严,有的失之过宽,需要进一步规范和整合。 (摘自《发展和改 革蓝皮书》本章执笔王虎峰)



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