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路 政 许 可 申 请 表


路 政 许 可 申 请 表

申 请 人: 申请时间:

* * * * * 公司(产权单位)(印章) * * * *年* * 月* *日

受理单位:辽宁省* *公路路政管理局* *分局

填 写 须 知 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写(本栏填写不下内容, 可另附页),并对申请材料实质内容的真实性负责,否则,本表无效。 (申 请人必须是申请事项的产权单位)

二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较 大时,在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料,否则不 予审批。 三、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用 地及公路建筑控制区的,均属临时性使用。今后,当建设、改造该公路及 其设施时,申请人必须无条件拆除、搬迁,其所需费用自理。 四、被批准方必须在批准的路政机构的指导下实施许可事项,并接受 其检查、验收。 五、涉及路政机构以外的其他部门的审批手续,由申请方自行协调办 理。 六、本表一式两份,填写须用蓝色、黑色钢笔或碳素笔,字迹工整、 清晰、规范。 七、本表由路政机构免费提供。

许 可 申 请 栏 申请人:******公司(产权单位) 地址:**市****区****街***号 法人代表:*** 联系人:*** 电话:******** 电话:******** 委托代理人:*** 电话:******** 邮政编码:1*****

申请事项名称:

主要有以下六项:(1)占用、挖掘公路;(2)跨、穿越公路及在公路用地 内架设、埋设管线、电缆等设施;(3)公路建筑控制区内埋设管线、电缆等设施;(4) 公路用地内设置非公路标志;(5)铁轮车等机具行驶公路;(6)增设平面交叉道口。
申请事项地点: ** 线(路) **** 申请事项具体内容: 公里 **** 米 ** 侧

我公司拟在**线****公里****米处(申请事项)。

申请事项地点线路示意图(包括公里桩号及左、右侧位置):

(由公路路政机构勘验现场后,做出线路示意图)

其他情况:

许 可 申 请 栏 许可时效:**年 申请实施起止时间: 安全保障措施:

自许可之日起

日内

1、设置明显安全警示标志和施工标志。 2、派专人看护,保证施工现场安全。 3、其它。

损坏公路的修复措施或赔(补)偿方案:

按规定缴纳赔(补)偿费。

申请材料目录:

1、路政许可申请表; 2、申请人组织机构代码证; 3、授权委托书; 4、代理人身份证明; 5、承诺书; 6、其它。
申请人意见:

我公司由于*****原因,拟在**线****公里****米处(申请事项)。

(签章)(产权单位)

**** 年 ** 月 ** 日



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