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2012新二级医院评审标准


二级综合医院医院评审中

医院感染管理要求

内容
第三章患者安全
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制 的基本要求 2条 2款

第四章 医疗质量安全管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条 1款 1条1款 3条 5款 1条1款 7条15款 5条11款 1条1款

内容
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
八、后勤保障管理 共 1条 3款 25条46款 3条 6款

第七章 日常统计学评价
六、医院感染控制质量监测指标

注解
? 在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的均指医务、 护理、院感三个部门 ? 查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改

措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看, 但督导的对象有所侧重 医务——医疗、医技人员 护理——护理、保洁人员 院感——全体人员、设施、设备、监测
? 查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设 备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有 所不同,需逐条分开 ? 代表有对职能部门或主管部门监管要求的

第三章患者安全
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本

要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》,正确配臵

有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫
生提供必需的保障与有效的监管措施 1、按照手卫生规范,正确配臵有效、便捷的手 医务、护理、院感 卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施

? 有手部卫生管理相关制度和实施规范
? 手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。 手卫生依从性≥60% 包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手 现场考核 20名(其中重点部门的10名)医务人 皂液、干手设施及速干手消毒剂等 卫生相关要求 员的手卫生依从性 医务、护理、院感 1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫 生相关要求( ) 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等 查看培训资料——培 现场查看 5个科室 ? 对员工提供手卫生培训 训部门 抽查10名 ? 有手卫生相关要求的宣教、图示 ? 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范 1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作 医务、护理、院感 规范 2、工作流程符合医院感染控制原则 3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流 程,并落实 4 、严格执行手卫生规范和无菌操作技术 考核 3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌 5、每个房间内至少设臵1套洗手设施、干手设施 操作技术知晓情况 或干手物品,洗手设施应当为非手触式

第四章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制 技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预 防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机 相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿 所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指 标,并能切实执行

1、有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性 肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标, 并能切实执行( ) ? 医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应 医务、护理、院感 的设备 ? 有消毒剂管理的相关规定,明确有效浓度范围、 非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每 物品浸泡时间等 床1套,开放式病床至少每2床1套 ? 有医疗废物管理相关规定及措施 ? 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染, 留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施 ? 落实抗菌药物临床使用相关规定 查看落实情况

第四章医疗质量安全管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 1. 有传染病防治与医院感染管理职能 在医疗服务中,因病原体传播引起的感染。

部门 4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《 与医院感染既有相同点,又有不同点,医院感染强 2. 有感染性疾病科 医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章 调的是在医院这个场所发生的感染,医源性感染的 3. 有医院感染管理组织 和规范。建立健全规章制度并组织实施,规范 是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染 传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和 4. 有传染病防治工作领导组织 医源性感染 1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构, 预防保健部门 完善管理制度并组织实施 ? 承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制 感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范 传染病防治方面、医院感染防控方面 医务、护理、防保、后勤、院感 工作 等 查看培训部门 ? 承担本单位医院感染管理工作 ? 开展相关制度、规范的培训

4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门 规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗 传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传 染病患者
1、根据相关法规要求设臵感染性疾病科,其建筑规范、医 门诊设置:相对独立,内部结构做到布局合理, 疗设备和设施,人员应符合国家有关规定

分区清楚,便于患者就诊,并符合医院感染预 ? 查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示 防与控制要求:设独立挂号收费、呼吸道(发 ? 及人员配备 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责, 热)和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔 并执行 离观察室、检验室、放射检查室、药房(药 考核 2-3名医师的专业知识及实际工作能力 ? 感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力,具有临 柜)、专用卫生间、处置室和抢救室等 床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专
业知识,接受过内科学训练且具有丰富的临床经验 ? 对医护人员进行相关制度、规范的培训

2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人 员进行岗前培训

? 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人 员岗前培训计划 (查看培训主管部门培训 计划及培训内容 培训内容包括: )
1. 有关传染病防治的法律、法规、部门规章、 ? 落实培训计划,考核合格后方可上岗, 工作制度 对不合格人员实行离岗再培训 2. 感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治 疗、职业暴露处理和防护等

1.一般防护:适用于普通门(急)诊、普通病房的医务人 4.9.3 根据标准预防的原则,采取标准防护措施, 口罩、手套、护目镜、防水面罩、 员 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用 防水围裙、隔离衣、防护服 2.一级防护:适用于发热门(急)诊的医务人员 品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物 医务、护理、院感 3.二级防护:适用于进入隔离病区留观室、病房的医务人 1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护 员;接触隔离病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄 用品,根据标准预防的原则,采取标准防护措 物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司 施 机 ? 有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分 4.三级防护:适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员 级防护的规定,防护措施适宜 可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱 ? 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家 发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的 医用级标准,配臵完整、充足,便于医务人员 护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气(如 获取和使用(查看消毒与防护用品的配臵 ) BiPAP 和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活 检等 ? 凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以

及被其污染的物品时应当戴手套

2、按照《医疗废物管理条例》要求,规 范处理医疗废物
? 制定医院医疗废物(包括污水处理)管理制度 医务、护理、院感、后勤 与处理规范
? 各类医疗废物、污水处理符合相关规范(实地 检查医疗废物、污水处理情况,提问2-3名医 疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执

行情况)
? 对相关人员进行培训,医疗废物、污水处理人

员知晓相关规定并能严格遵照执行

第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
医务、院感 4.15.2.7 实验室废弃物、废水的处臵符合 要求

? 依据相关法律法规要求制定实验室废弃 物、废水的处理流程并落实

第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进 4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防 与控制工作符合《医院感染管理办法》 等规章要求,并与医院功能和任务及临 床工作相匹配 1、依据《医院感染管理办法》建立医院 感染管理组织,负责医院感染管理工作

1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责 医院感染管理工作 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作 会议,有会议记录或会议简报
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员 4.有上述组织的工作制度与职责 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与 安全管理目标,并依据上级部门与医院感染的 有关要求,制定工作实施计划并落实 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行

? 医院感染管理委员会: 是医院感染管理的最高决策组织,其组成应是多 学科、多部门的——由医院感染管理、医务、护 理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、 药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门 的主要负责人组成,主任委员由医院院长或主管 医疗工作的副院长担任 职责与任务:根据医院感染管理工作的特点,以 及医院感染可能发生的环节与高危因素,及时疏 理出问题所在,有效协调各部门之间的关系,及 时采取措施,解决问题。至少每年召开二次工作 会议,有会议记录或会议简报

? 医院感染管理部门:

(实际)住院床位总数在100张以上的医 院独立设臵 职责与任务:负责医院感染预防与控制方 面的管理和业务工作

? 科室兼职医院感染管理质量控制人员

医院感染管理小组:科主任、护士长、
监控医师、监控护士

三级组织 ? 工作制度、职责 ? 相关人员知晓本岗位职责(考核3-5人本 部门、本岗位职责并查看履行情况) ? 医院感染管理纳入医院总体工作规划和 质量与安全管理目标

2、有相应的规章制度,将医院感染的预防

与控制贯彻于所有医疗服务中
? 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度:
如医院感染管理组织及其职责,医院感染管理有关部门及医务人员的 ? 针对医疗活动和工作流程制定具体措施(抽查2职责,医院感染的培训制度,医院感染病例监测、报告,医院感染爆 3个科室工作流程和措施落实情况) 发及医院感染突发事件的监测、 报告、调查与控制制度, 医院环境卫 如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医 生学及 消毒灭菌监测与质量改进制度,医院消毒、隔离制度,消毒药 ? 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程 械的管理制度,一次性使用无菌医疗用品的管理制度,医务人员职业 院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、 及所管辖部门院感特点 卫生防护制度,手卫生制度,抗菌药物合理管理制度,重点部门(病 医院感染突发事件处理流程等 房、 ICU 、感染疾病科病房、 母婴室、新生儿病房、手术室 、产房、 ? 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理 消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、血液透析室、检验科与实 相关制度及要求(提问3-5人掌握相关知识的程 验室)的医院感染预防与控制制度,重点感染部位的医院感染预防与 控制制度,医疗废物的管理制度,生物安全管理制度等 度)

4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育
1、有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训 教材,实施全员培训

科研教学管理部门 ? 有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、 培训大纲和培训教材。
? 有培训责任部门,有针对不同人员的培训内容, 并有考核记录。
? 医务人员的医院感染预防与控制知识与技能达 到岗位要求(提问3-5人掌握相关知识与技能 的程度)

4.19.3按照《医院感染监测规范》,
监测重点环节、重点人群与高危险因素, 采用监控指标管理,控制并降低医院感

染风险

1、医院感染专职人员和监测设施配备符合 200-250实际开放床位配一名专职人员 要求,开展目标性监测、全院综合性监

测。
每年开展现患率调查,调查方法规范 新建或未开展过感染监测的医院,应先开展,监测 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及 时间至少 2年 科室能按照制度和流程要求,监测《医院感 其危险因素的监测

内容:医院(各科室)医院感染(例次)发病率、医院感 染监测规范》要求的全部项目,并有记录 内容:手术部位感染监测(按手术风险分级)、重症监护病 染暴发调查、医务人员职业接触调查、医院感染危险因素 (抽查2-3个科室,考核开展监测情况) 监测(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插 房医院感染监测(感染发病率、器械使用率、相关器械感染 管、气管切开、使用肾上腺素激素、放射治疗、抗肿瘤化 发病率)、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药菌监测 学治疗、免疫抑制剂)等

医务、护理、院感 2、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼 吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血 手术室、 ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施 并实施。( ) 导管室等
? 有针对重点环节、重点人群与感染危险因素管理与监 死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎、淋 测计划

软组织感染:坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏

? 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评 巴管炎 估,并制定针对性的控制措施(抽查2-3个重点科室 如ICU、新生儿室、手术科室) ? 有重症医学科导管相关性血源性感染千日感染率、呼 吸机相关肺炎千日感染率、导尿管相关尿路感染千日 感染率的统计资料(工作量、感染率、数据来源追踪) (抽查5份病例核实数据)

3、有医院感染暴发报告流程与处臵预案

有医院感染暴发报告流程与处臵预案
有多种形式与渠道,使医务人员和医院感染的

相关管理人员及时获得医院感染的信息(提问
2-3名医务人员,如何获得医院感染信息) 医务人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案 知晓率达100%(提问2-3名医务人员知晓程 度) 按要求上报医院感染暴发事件(查看近3年医 院感染暴发案例资料)

4.19.4执行《医务人员手卫生规范》,实施 依从性监管与改进活动
医务、护理、院感 1、执行手卫生规范,实施依从性监管

? 定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录

? 手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生 用品等符合《医务人员手卫生规范》要求(抽 查5个重点部门和2个普通病房的手卫生设施)
? 医务人员手卫生知识知晓率100% (抽查5个 重点部门和3个普通病房中各2名医护人员)

4.19.5贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防 与控制技术指南(试行)》,有多重耐药菌 医院感染控制管理的规范与程序,实施监管 与改进活动
1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序, 实施监管与改进 包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁 ? 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防 和环境消毒的措施 和控制等各个环节,结合实际工作,制订并落
医务、护理、院感

实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施

? 根据细菌耐药性监测情况,加强抗菌药物临床
应用管理,落实抗菌药物的合理使用(抽查微

生物室5份报告单与病历核实)
? 有落实MRSA或VRE的控制措施。针对多重耐

药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各
个环节,结合实际工作,制度并落实多重耐药

菌感染管理的规章制度和防控措施(抽查2个
科室,措施落实情况)

2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合
有多部门参与的协作机制的具体落实方案(查看 药学部门、临床科室 各部门的落实方案) 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药 物敏感性报告(查看微生物实验室定期报告)
培训部门 3、有预防多重耐药感染措施培训 有对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的 人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、 培训计划及落实措施

作机制 医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、

4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《
医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监
测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术

规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合
国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部

位的管理符合要求

医务、护理、院感、后勤、设备 1、根据国家法规,结合医院的具体情况,

制定全院和不同部门的消毒与隔离制度
? 制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 (提 重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感 问 3-5人制度知晓及执行程度) 染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生 ? 儿病房、产房等 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技 术的教育与培训,有培训考核记录 ? 为医务人员提供合格的防护用品(查看3-5 个科室防护用品的配臵,考核医务人员防护用 品的正确使用)

2、有满足消毒要求的合格的设备、设施 设备、院感 与消毒剂
? (查看3个科室消毒设备、设施及消毒剂的配 备) ? 医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有 关要求, 证件齐全(抽查3个科室相关产品质 量及证件) ? 定期对有关设备设施进行检测(抽查3个科室 检测资料 ) ? 定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测 (抽查3个科室检测资料,并现场进行浓度和 有效性的监测)

3、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规

范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效 果监测的原始记录与报告
? 有清洗消毒及灭菌技术操作流程 ? 有清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准 ? 消毒供应中心人员知晓相关规范并执行(提 问3人考核知晓度及执行情况)

4.19.8医院感染管理组织对医院感染危险 因素、医院感染率及其变化趋势进行监测; 根据医院感染风险、医院感染发病率和 (或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;

将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;
定期通报医院感染监测结果

1、有医院感染监测指标体系,按照《医院

感染监测规范》开展监测工作并记录
? 有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监 监测项目、谁来监测、怎样监测、每项监测指标 测规范》开展监测工作并记录(查看监测资料 及工作记录 ) ? 有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量, 保存原始记录文件 (询问院感科及临床科室人 员,监测信息收集及反馈的方式,并查看原始 记录)

2、按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测 信息

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进
4.20.1.3

分区布局、设施设备符合相关规定
? 分区布局:布局和流程符合医院感染控

制要求,分清洁区(医护人员办公室和
生活区、水处理间、配液间、清洁库)

和污染区(透析治疗室、候诊室、污物
处理室)

? 房屋、设施: (1)每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方 米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院 感染控制的需要 (2)水处理间的使用面积不少于水处理机占地 面积1.5倍 ? 治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工 作的需要 ? 设备:非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手 消毒剂、干手物品或设备

4.20.3执行医院感染管理制度与程序,有

完整的监测记录与应急管理预案
1、执行医院感染管理的相关制度与流程 医务、护理、院感 ? 有医院感染管理的相关制度 ? 有传染病患者隔离制度与具体措施 ? 有医院感染紧急情况的处理预案,并能

定期演练
处理预案,及演练记录

2、患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病 医务、护理、院感 对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙 检测 型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检 ? 有接诊制度 查,每半年复查1次 ? 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及 艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透 析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透 析
? 向患者及家属、授权委托人进行解释说明,签 署血液透析知情同意书

3、医疗废物管理符合有关规定 医务、护理、院感 ? 按照《医疗废物管理条例》对医疗废物 进行正确分类和处理 ? 废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚 烧处理 不具备集中处置医疗废物条件的地区,医院应按照当地卫 ? 废液排入污水处理系统 生行政主管部门和环境保护行政主管部门的要求,自行就 ? 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲 地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的,应当符 合以下基本要求: 洗,有记录
(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗 废物应当消毒并作毁形处理; (二)能够焚烧的,应当及时焚烧; (三)不能焚烧的,应当消毒后集中填埋

4.20.4血液透析机与水处理设备符合要求
1、血液透析机符合国家要求 设备 ? 血液透析室设臵4个以上透析单元,血液透析 机符合国家要求 ? 有设备档案与记录,每一台透析机都建立档案, 档案内容至少包括透析机的出厂信息(技术信 息和操作信息)、操作运行和维修记录等

? 在用的透析机运转正常,超滤准确、监测系统 和报警系统工作正常,有定期校验记录
? 有操作运行和维修记录

2、在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、 设备 供应充足的反渗水

? 水处理设备符合国标要求
? 有设备档案与记录,至少包括水处理设备的出

厂信息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗
记录、出现的问题和定期维修记录 ? 反渗水供应线路上不设开放式储水装臵,防止 二次污染的措施 ? 有操作运行和维修记录

3、各种透析器材管理符合要求 护理、设备、院感 ? 各种透析器材符合国家标准,存放在符合条件 的库房内 ? 有提取使用流程与登记制度 ? 使用前认真检查,无过期、破损现象

? 记录相关的不良反应,并有应对处理流程

4.20.5透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及 内毒素检测达标 1、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程,有完整的水质 量监测记录 ? 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程

? 有完整的水质量监测记录
(1)透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会(AAMI)对血 液透析用水的要求管理

(2)透析用水定期进行残余氯及游离氯、软水硬度检测及电导率监
测(前处理系统) (3)透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格

2、透析液配制符合要求 护理、院感 ? 透析液和透析粉符合国标 ? 透析液配制有操作常规 4.20.6 执行《血液透析器复用操作规范》 医务、护理、院感 1、医院对透析器复用有管理制度和流程, 患者知情同意有明确的规定 除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透 析器外 ,不复用其他任何透析器 ? 所有复用记录都应符合医学记录的要求, 复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳 需注明记录日期及时间并签名 能遇到的不可预知的危害,可选择是否复用并签
性的患者,以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁 署知情同意书 止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能 复用

2、对从事血液透析器复用的人员资质有规定 护理、院感 ? 复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液 必须是护士、技术员或经过培训的专门人员,经 透析器不能复用 过充分的培训及继续教育,能理解复用的每个环 ? 抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求 节及意义,能够按照每个流程进行操作,并符合 (1)采用半自动复用流程,低通量血液透析器 复用技术资格要求 复用次数应不超过5次,高通量血液透析器复 用次数不超过10次 (2)采用自动复用流程,低通量血液透析器推 荐复用次数不超过10次,高通量血液透析器推 荐复用次数不超过20次 ? 废弃血液透析器有登记、有处理流程

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进
4.22.4 求 符合环境保护、医院感染管理规范的要 设备、防保、院感

1、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊 检查需求,保证检查质量。并能将有害光、射 线、磁场限制在检查患者所需的范围,避免医 务人员及其他人员接触有害物质

? 特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护 与人员防护规定 ? 符合医院感染管理感染的要求,措施到位 (1)严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域 (2)所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处 理均应遵循医院感染管理法规的要求 ? 特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相 关标准,并经验证合格后方能使用,以保证检查 质量和患者安全 ? 所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染 管理感染控制的要求 ? 有主管的职能部门监管 ? 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

第五章 护理管理与质量持续改进 五、特殊护理单元质量管理与监测
5.5.1有手术部(室)护理质量管理与监测的有 关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录 1、手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、 符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则 各工作区域功能与实际工作内容保持一致 ? 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执 行(提问2-3名护理人员对各工作区域功能的 知晓情况及执行情况)
护理、院感

4、根据《医院感染管理办法》、《医院手术部 (室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫 生规范》、《医疗废物管理条例》等要求,建 立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制 标准,并有培训、考核及监督(查看记录) 医务人员职业卫生安全防护制度、手卫生规范、医疗 ? 废物管理制度、手术室及医疗设备清洁消毒制度、手 定期对感染、空气质量、环境等进行监测,有 术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定等 记录 《医院空气净化管理规范》 、 ? 空气每季度 有医务人员职业卫生安全防护必要防护用品 洁净手术室每间洁净房间每年至少监测一次,监测方 ? 法和结果判定符合 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容 GB50333《医院洁净手术部建筑技 与履职要求 术规范》 GB15982《医 ? 非洁净手术室监测方法和结果判定符合 对制度的执行有监管,感染控制制度与手卫生 院卫生消毒标准》 的执行率≥85%,记录存在问题与缺陷(考核 5名医务人员对职责和管理知识的掌握情况 )

5.5.2有消毒供应中心(室)护理质量管理与监 测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果 的记录 1、建筑布局合理,设施、设备完善,符合相关 规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求 相对独立,周围环境清洁,无污染源,内部 ? 配臵有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位 环境整洁,通风、采光良好,分区(辅助区 污染物品由污到洁,不交叉、不逆流。污染 的不同需要,配备相应的个人防护用品 域、工作区域等)明确并有间隔 物品有污物通道,清洁物品有清洁物品通道 ? 护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要 求
护理、院感

2、实施集中管理,合理配备工作人员,符合卫 护理、院感 生部管理消毒供应中心管理规范要求 ? 根据医院规模和工作量合理配备人力,设专职 护士长负责,并有监督 ? 应采取集中管理的方式,对所有需要消毒或灭 菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒 供应中心/室回收,集中清洗、消毒、灭菌和 供应 ? 开展工作人员业务技能培训,确保满足岗位需 求 ? 相关部门保障物资、水电气供应,设备运行正 常;相关设备出现故障时,能够及时处理

4、建立完善的监测制度,质量控制过程 的记录符合追溯要求

护理、院感

? 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度,有
监测记录。 ? 专人负责质量监测工作

5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规 定及措施,护理部有监测改进效果的记录
护理、院感 4、对医务人员手卫生进行培训,有监测记录; 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范;有传染 病患者隔离护理措施

? 有医务人员手卫生规范的培训 ? 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有 传染病患者消毒隔离制度 ? 护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求 (抽查3名护理人员考核手卫生规范、隔离措 施等的知晓情况 )

第六章 医院管理 八、后勤保障管理

6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的 收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人 员职业防护等符合规范。污水管理和处臵符合 规定。 1、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度 后勤、院感 和岗位职责 ? 有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职 查看污水处理系统运行管理达标资料 责 ? 污水处理系统符合相关法律法规的要求 ? 有专人负责医疗废物和污水处理工作,上岗前 经过相关知识培训合格(培训合格证明 )

2、工作人员的安全防护符合规定

? 有安全防护规定
? 防护用品的配备、使用方法、发生职业暴露的 工作人员经过相关培训合格

3处理及报告流程等 、医疗废物处臵和污水处理符合规定( ) 后勤、院感 ? 污水处理站:口罩、手套 医疗废物处臵设施设备运转正常,有运行日志 ? 医疗废物收集人员:工作服、口罩、长橡胶手 污水处理系统设施设备运转正常,有运行日志 与监测的原始记录 套、护目镜
? 医疗废物处理符合环保要求,污水处理系统通

过环保部门评价

? 医院感染控制质量改进:是以特定对象的结果
指标(即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械

所致感染的结果指标)为重点,同时以手术风
险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生 感染的情况 ? 按每季、每年,统计医院感染的基本监测指标, 了解医院感染的基本情况

呼吸机相关肺炎发病率(‰)
呼吸机相关肺炎的例数 =------------------------------× 1000 所有患者使用呼吸机的总日数

留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)
留置导尿管患者中泌尿系感染人数 =------------------------------------× 1000 所有患者使用导尿管的总日数

血管导管相关血流感染率(‰)
使用中心静脉置管患者中血流感染人数 =-----------------------------------------× 1000 所有患者使用中心静脉置管的总日数

对象选择:全院ICU或使用较多的科室使用的患者 指标改善:比率下降

不同感染风险指数手术部位感染发病率(%)
指定感染风险指数手术部位感染发病例数 =--------------------------------------------------× 100 指定感染风险指数手术总例数 对象选择:全部住院手术的患者或部分种类手术的患者 指标改善:比率下降 0级手术例数/季/年感染例数 1)浅层组织手术 2)深部组织手术 3)器官手术 4)腔隙内手术 Ⅰ级手术例数/季/年感染例数 1)浅层组织手术 2)深部组织手术 3)器官手术 4)腔隙内手术 Ⅱ级手术例数/季/年感染例数 1)浅层组织手术 2)深部组织手术 3)器官手术 4)腔隙内手术

16 个 感 染 率

Ⅲ级手术例数/季/年感染例数 1)浅层组织手术 2)深部组织手术 3)器官手术 4)腔隙内手术

评审结果
项目类别 甲等 乙等 第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级 ≥90% ≥60% ≥20% ≥80% ≥50% ≥10%

条款数量43款 (甲等) ≥39款 (乙等) ≥35款

≥26款 ≥22款

≥9款 ≥5款

核心条款 4款 C级 B级 A级 甲等 100% (4) ≥70% (3) ≥20%(1) 乙等 100% (4) ≥60% (3) ≥10%(1)

谢谢!



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