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非酒精性脂肪肝的临床诊断与治疗进展


主讲人:杨 梅

脂肪肝的基本概念
狭义的定义
肝内甘油三酯储积>肝脏湿重的5%,光 镜下每单位面积见>30%的肝实质细胞 出现脂变,称为脂肪性肝病(fatty liver disease FLD),简称脂肪肝。

根据病情进展的疾病谱分为
单纯性脂肪肝 (nonalcoholic fatty liver NAFL) 脂肪性肝炎 (nonalcoholic steatohepatitis NASH) 脂肪性肝硬化 (Fatty cirrhosis )

脂肪肝分类
根据脂肪变性累及范围
弥漫性脂肪肝(急性和慢性) 局灶性脂肪肝 弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。

根据病因
酒精性脂肪肝(alcoholic liver disease ALD) 非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease NAFLD)

NAFLD的病因
insulin resistance glucose intolerance Diabetes central obesity dyslipidaemia hypertension However, after exclusion of a history of significant alcohol intake, which is conventionally <20 g/day

NAFLD的病因
nutritional causes:rapid weight loss and total parenteral nutrition rare metabolic disorders and drug-induced steatosis. Commonly implicated agents :glucocorticoids, amiodarone, synthetic oestrogens and highly active antiretroviral drugs (HAART) Steatosis is also frequently associated with hepatitis C, particularly genotype 3, and endocrine disorders such as polycystic ovary syndrome (PCOS),hypopituitarism and hypothyroidism.

NAFLD的发病机制
第一次打击学说
胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因,肝细胞 脂肪代谢异常,肝脏内脂肪沉积,尤其是脂 肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后 果。在胰岛素抵抗的情况下,一方面游离脂 肪酸(FFA)大量急剧的产生;另一方面肝 脏对脂肪酸的β-氧化能力下降,合成或分泌 极低密度脂蛋白(VLDL)的能力下降,脂 肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导 的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主 要启动因素

第二次打击学说
第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转 换的时期。其机制和过程尚不清楚, 目前认为主要与脂质过氧化、细胞因 子、Fas(膜受体,TNFAα受体家族) 配体被诱导激活有关。

脂肪肝的多重打击学说认为,初次打 击主要是胰岛素抵抗,导致肝细胞 脂质堆积,诱导脂肪变性的肝细胞 对内、外源性损害因素的敏感性提 高,并为脂质过氧化提供反应基质。

二次打击主要为活性氧导致脂质
过氧化损伤及其相关事件,引起脂

肪性肝炎;脂肪性肝炎持续存在
(炎症-坏死循环),ECM合成大 于降解,形成进展性肝纤维化。

NAFLD的诊断标准

临床诊断标准
凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任 何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝 性肝病。
无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周<140g。 除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导 致脂肪肝的特定疾病. 除原发病临床表现外,可出现乏力、腹 胀、肝区隐痛等症状 , 可伴肝脾肿大。

临床诊断标准
血清转氨酶可升高,并以ALT增加为 主,常伴有γ-GGT、TG等水平增高。 肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝 的影象学诊断标准。 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的 病理学诊断标准。

临床分型标准
非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一 项者即可诊断。
具备临床诊断标准1-3项。 肝功能检查基本正常。 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断 标准。

临床分型标准
非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一 项者即可诊断。
具备临床诊断标准1-3项。 血清ALT水平高于正常值上限的2倍,持 续时间大于4周。 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标 准。

临床分型标准
非酒精性脂肪性肝硬化 凡具备下列第1项和第2或第3项任 何一项者即可诊断。
具备临床诊断标准1-3项。 影像学提示脂肪肝伴肝硬化。 肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化 诊断标准。

正常肝脏B超

影像学诊断
脂肪肝B超诊断依据
肝区近场弥漫性点状高回声,回声 强度高于脾脏和肾脏,少数表现为 灶性高回声。 远场回声衰减,光点稀疏。 肝内管道结构显示不清。 肝脏轻度或中度肿大,肝前缘变钝。

肝内血管影和血管韧带显示减少及显示 不清晰,肝肾切面显示肝实质和肾实质 回声差异增大,肝脏回声强度高于脾脏

脂肪肝的脂肪浸润可不均匀,表现 为局灶性不规则强回声斑片状影, 可单发或多发,无包膜,边界不清 楚。叶段型累及时,右叶的回声通 常较左叶为明显。

弥漫脂肪浸润时残留的相对正常区, 表现为普遍肝内回声增强的背景下, 其内可见多个相对正常回声的区域, 可呈类圆形,应与肿瘤鉴别,通常 其血管影形态正常。

脂肪肝的影像学
脂肪肝的CT检查
通常CT平扫就可进行检测,但如需 排除其他疾患和需进行鉴别诊断时, 应作平扫和增强检查,CT上表现为脂 肪累及部位密度降低,脂肪浸润越 明显,其密度就越低。在CT上可用 CT值来测定密度,表现为肝脏CT值 较正常降低。

脂肪肝的影像学
脂肪肝的CT检查
在脂肪肝,特别是脂肪浸润比较明 显时,由于肝脏组织密度普遍降低, 可使得其与肝静脉和门脉主要分支 间的密度差增加。因此在平扫时可 见其血管影相当清晰,类似增强CT 血管影的表现。

正常肝脏

作CT增强检查时, 可见造影剂进入 血管,血管影和 肝脏组织之间密 度差更加明显, 肝脏的CT值也明 显低于脾脏。

脂肪肝的累及可 为比较均匀,也 可为不均匀,通 常右叶的累及比 左叶为明显,即 在CT扫描时,右 叶的密度通常要 低于左叶。

局灶性分布

不规则片状分布

不均匀分布

脂肪肝的影像学
脂肪肝CT诊断依据
肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。 轻度 肝/脾CT比值≤1 中度 肝/脾CT比值≤0.7,肝内血管显示不 清。 重度 肝/脾CT比值≤0.5,肝内血管清晰可 见。

脂肪肝的影像学
脂肪肝在MR上表现为脂肪信号的 增加,通常在T1W和T2W相上均有 肝脏信号较正常略增高的表现,依 据脂肪浸润程度的不同而改变。

脂肪肝的影像学
近来有作者对超声、CT和MR评估 脂肪肝的准确性作了比较,结果表 明在平扫CT上测定肝脏和脾脏CT 值的差异,与组织学检测脂肪肝浸 润程度间的相关性最好(r=0.78)

脂肪肝的组织学
非酒精性脂肪性肝病的病理改变主 要为大泡性或大泡性为主伴小泡性 的混合性肝细胞脂肪变性。组织学 诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性 肝炎、脂肪性肝硬化

NAFLD的治疗

临床治疗
生活方式的干预 高危因素的控制 肝保护药物的应用 抗氧化及肝纤维化药物的应用

生活方式的干预
戒除劣习 合理膳食 合理运动 心情健康

戒除劣习
集中进餐 快速进餐 过量进餐 夜间加餐

合理膳食
碳水化合物、脂肪、 蛋白质、钠盐摄取的 比例适当。 注意补充膳食纤维。 一日三餐定量、定时。 烹调方式以蒸、煮、 烩、拌等为主。

合理运动
运动锻炼对于减肥的作 用是有限的,仅仅是饮 食疗法的一种辅助措施, 但是有氧运动可以改善 胰岛素抵抗,降低血脂 和转氨酶的水平,对于 控制体重,改善体重指 数,维持减肥的效果具 有积极明显的作用。

心情健康

保持心情舒畅愉快是 脂肪肝的非药物治疗 一个重要因素。

控制高危因素
改善胰岛素抵抗 噻唑烷二酮,二甲双胍等 调整血脂紊乱:如辛伐他汀,普伐他 汀等

降血脂药用于脂肪肝的适应证 不伴有高脂血症的脂肪肝,原则上不 用降血脂 药物治疗 伴有高脂血症的脂肪肝,根据脂肪肝 的病因、高脂血症类型及其程度、以 及可能并发心脑卒中的概率等众多因 素,综合考虑是否需用降血脂药物。

酒精性、药物性高脂血症和脂肪肝,去除 病因是最好的治疗,除非血脂为中、重度 升高或去除病因无效。 肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝,除非并 发或即将并发冠心病,否则仅对基础治疗 (饮食控制、增加运动、改变不良行为)3 个月仍无效者,才考虑使用降血脂药物。 原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合防治 的同时,可考虑应用降血脂药物治疗。

降血脂药物的合理选择
胆酸结合树酯:不宜选用 烟酸及其衍生物:不宜选用 弹性酶、右旋甲状腺素:不宜选用 多烯不饱和脂肪酸:疗效有待考证 贝特类:有的放矢,谨慎使用 他丁类:短期应用可考虑,长期应 用的安全性有待探讨

肝保护药物
维生素E,维生素C等 水飞蓟素 甜菜碱等

抗氧化及纤维化
熊去氧胆酸 己酮可可碱 抗肾素、血管紧张素药物:目前在动 物实验中证实了肾素系统参与了脂肪 肝及纤维化的发生

关于脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬 化及其相关并发症的治疗同其他肝 病,可酌情选用保肝、降酶、褪黄 以及对症支持治疗的药物。 肝移植 终末期脂肪肝,肝移植是抢救生命 唯一选择。

前瞻性治疗
寻找可以替代的药物 寻找特异性阻断脂肪肝发生发展机制 的药物 综合治疗的合理选择方案及药物治疗 的时间等

1.脂肪肝的不重视(在我国) 2.虽然代谢综合征及炎性参与与NFALD相关 ,但其从脂肪变-脂肪性肝炎-肝硬化的过程 中,参与的因子不明确,发病机制不清,因 此不能及时阻止过程的演变。 3.诊断的特异性差,尤其是血清学指标的特 异性差,除了肝活检外。 4.没有规范与系统的治疗方案,目前治疗的 方法有限,且很多处于动物实验阶段,疗效 不确切,同时治疗的疗程也没有一定的规范 性。


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